??? 近日，南平市醫療保障局印發了《關于開展康復病種按床日付費工作的通知》（以下簡稱《通知》），現將主要內容解讀如下：
??? 一、出臺背景
??? 根據《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發〔2021〕36號）、《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）、《國家衛生健康委等八部委關于加快推進康復醫療工作發展的意見》（國衛醫發〔2021〕19號）和《福建省醫療保障局關于開展康復病種按床日付費工作的通知》（閩醫保規〔2025〕2號）等精神，完善具有康復特色的醫保政策體系，規范康復醫學的臨床診療活動，提升醫保基金使用效率，結合本市實際，決定開展康復病種按床日付費政策相關工作。
??? 二、主要內容
??? （一）明確實施范圍時間
??? 1.覆蓋范圍。全市范圍內具有康復醫學類執業資質的定點醫療機構，包括綜合醫院、中醫醫院、其他專科醫院的康復科，康復專科醫院。定點醫療機構實施康復病種按床日付費政策前應向其所在縣（市、區）醫保經辦機構提交《南平市康復病種按床日付費醫療機構備案表》，用于評估是否具備康復診療按床日付費的資質。
??? 2.實施對象。南平市基本醫療保險參保人員在符合條件的定點醫療機構發生符合康復病種的住院病例納入按床日付費管理范圍。
??? 3.實施時間。自2026年1月1日起實施。2025年12月31日（含）前入院但尚未辦理出院手續的患者，仍按既往支付政策執行。
??? 4.實施條件。患者手術治療期間或急性期診治相關費用按原有付費方式付費，手術后至少3天或急性期治療結束，病情穩定且經評估符合《南平市康復病種按床日付費病種目錄（第一批）》《南平市康復病種按床日付費病種收治管理要求》要求的，可執行康復病種按床日付費政策。
??? （二）明確相關管理要求
??? 1.病種管理。全市統一執行病種目錄，先行涵蓋腦血管（卒中）急性期康復治療、慢性心力衰竭以及腫瘤康復治療等3類5個主要診斷住院病種。
??? 2.收治管理。按照《南平市康復病種按床日付費病種收治管理要求》，對床日準入、收治診療、床日出院、床日退出等進行管理。
??? 3.預算管理。康復病種按床日付費納入我市緊密型縣域醫共體醫保基金打包支付預算管理。參保患者按醫保目錄執行現行醫療服務價格，相關醫療費用按我市醫療服務項目和相關報銷政策結算患者個人支付費用。基本醫療保險統籌基金按參保患者住院康復床日累計定額費用減去患者個人負擔部分后與定點醫療機構進行結算，實行結余留用，超支不補。
??? （三）明確支付結算規則
??? 1.支付標準。根據疾病主要診斷，結合發病時間、功能障礙（次要診斷）數量、綜合評定結果及康復費用占比等多種評價要素，將病種康復治療劃分為一至三個階段，梯度遞減確定康復按床日付費標準。
??? 2.支付限定。經評估，患者已達到康復目標無需繼續治療、或已不符合康復床日收治條件的，醫保統籌基金不再支付。經評估，患者未達到康復目標仍需繼續治療的，醫療機構不得要求患者出院或轉院。
??? 3.結算管理。（1）就診患者手術治療期間或急性期診治相關費用按原有付費方式付費，病情穩定且經評估符合康復治療臨床標準的可按床日付費。同一醫療機構的患者，在手術治療期間或急性期治療相關費用結算后，可直接轉入康復科接受針對性功能康復，無需辦理出院手續。康復患者住院天數小于10天的，退出康復病種按床日付費，按原有付費方式結算。（2）連續2個自然年度內，患者因同一病種多次住院(含轉院)行康復治療的，康復天數累計計算；跨年度患者住院天數按上年度及本年度實際住院天數累計計算。累計天數內按對應各階段費用標準執行。累計天數超過180天，因同一疾病再次入院(含轉院)進行康復治療的，不再執行康復病種按床日付費政策，按原有付費方式結算。
??? （四）明確特殊病例政策
??? 1.費用極高極低病例。符合康復病種按床日付費入組條件，住院總費用超過康復病種按床日付費累計總額的2倍或低于累計總額80%的病例，定義為費用極高病例或費用極低病例。此類病例按項目付費方式結算。費用極高結算人次不超過當期本院按床日付費出院人次的5%，如超過5%，則按照住院總費用高于康復病種按床日付費標準的差額從高到低進行排序，取前5%人次按項目結算。
??? 2.特例單議病例。對于部分涉及危急重癥搶救或多學科聯合診療等情況的特殊病例，醫療機構可根據臨床需要，向醫保經辦機構申請康復病種按床日付費特例單議病例，全年數量不超過康復病種按床日付費出院總病例數的5%。通過審核符合特例單議的病例按項目付費方式結算。
??? （五）明確其他相關政策
??? 1.患者待遇：納入管理的參保人員依據目前我市醫療服務項目和相關報銷政策享受相應待遇，不受按床日付費影響，但應履行如實陳述既往診治情況的義務，如未履行如實告知的，當次醫保待遇不予報銷，并列入重點監管對象。
??? 2.醫療機構：醫療機構在收治納入管理的病例后，在符合各相關部門規定的前提下，可進行優化同一醫療機構出入院、中途結轉、直接轉科、按項目結算等經辦流程；要確保醫療安全和醫療質量，不得隨意減少診療規范和臨床路徑（方案）規定的服務項目，嚴禁輕指征入院，不得拒收、推諉危重患者；嚴禁通過購買處方、門診處方、門診檢查等方式分解按床日付費患者的住院醫療費用，嚴格執行出院帶藥管理等規定；應建立“一人一檔”的全治療周期的檔案管理工作機制，并實現檔案電子化。
??? 3.醫保部門：各（縣、市）區醫保經辦機構應建立所轄的納入管理的參保患者清單名冊，對多次住院的參保患者應及時更新其信息。
??? 三、相關工作要求
??? （一）醫保部門按季度開展監測評估，適時開展動態調整，確保付費精準合理；要加強相關醫療機構醫保費用的日常與專項審核監督，針對疑點病例重點監管分解住院、低標準入院、轉嫁住院費用等情況；要面向醫療機構和醫務人員組織開展政策培訓；要面向社會加大政策宣傳力度，及時解讀政策內容，全面宣傳實施進展和成效。
??? （二）醫保經辦機構要將康復病種按床日付費政策納入醫保協議管理范圍，明確執行細則，加強日常管理，指導政策規范執行；要建立意見收集和反饋機制，及時收集并反饋政策落地過程中的困難與問題，協助醫療機構解決政策執行過程中的難點堵點。
??? （三）各醫療機構要建立健全康復病種按床日付費的院內管理機制，統一實施國家醫保信息業務標準，加強院內信息系統建設，做好診療相關數據的準確上傳和實時更新，落實康復病種按床日付費所需數據的傳輸需要；要以電子病歷形式通過數據接口上傳入院記錄等相關信息，對資料數據上傳不完整的，醫保基金不予支付；要嚴格按照相關填寫要求，及時準確填寫并上傳醫保基金結算清單等相關材料；要落實臨床路徑管理，規范診療行為，提升服務質量，加強院內事中監控與監測。
??? 四、預期成效
??? （一）康復診療更加規范。以多維度評價體系為支撐，結合多種評價要素，科學引導定點醫療機構根據功能定位精準收治患者。建立定期階段性康復評估機制，支持康復患者在康復效果較好的早期得到有效治療。同時，督促定點醫療機構嚴格遵循醫學原則，按照康復診療規范為參保人員提供醫療服務，在保障醫療安全與服務質量的基礎上，實現醫療衛生資源的合理高效利用。
??? （二）持續強化康復效果。采取階梯遞減的方式設置康復按床日付費標準，對康復治療效果較好的關鍵時間段設定相對較高的付費標準，通過經濟杠桿引導醫療機構聚焦治療效果。定期監測康復病種運行情況，強化醫療機構院內事中監控，有效激勵定點醫療機構優化服務流程、提升服務效率。
??? （三）便捷患者就醫流程。針對同一醫療機構的患者，在手術治療期或急性期治療相關費用結算后，可直接轉入康復科接受針對性功能康復，無需重復辦理出院、入院手續，提升參保群眾就醫體驗。
??? （四）保障特殊患者治療。對于部分涉及危急重癥搶救或多學科聯合診療、費用較多的特殊患者，醫療機構可申請按實結算或申報特例單議病例按項目結算，切實保障此類康復患者的治療權益，實現康復保障政策的精準覆蓋。
??? 四、聯系科室及聯系方式
??? 聯系科室：南平市醫療保障局價格藥采科
??? 聯系電話：0599-8380100