福建自從三明市成為“醫改”明星之后，如安徽模式當年那般被捧為“醫改”新風向標。
2月3日，福建省醫療保障管理委員會辦公室發布《關于開展以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購工作的通知》，這又會給醫療機構的藥品采購帶來什么啟示？
1、藥品聯合采購目錄
是由省醫學專業委員會推薦
福建聯合采購目錄是以福建省第九標藥品采購目錄為基礎，參照我省醫學專業委員會分類,分別委托福建省立醫院、福建醫科大學附屬協和醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、福建中醫藥大學附屬省人民醫院、福建省腫瘤醫院、福建省婦幼保健院、福建省職業病防治院等七家醫院組織專家對聯合限價陽光采購目錄進行推薦。
根據2017年1月10日，福建省醫療保障管理委員會辦公室發布的《福建省藥品聯合限價陽光采購目錄推薦情況》的附表各家醫院推薦目錄情況可見，各醫院推薦目錄主要信息有3個，產品通用名、給藥途徑（口服、注射、外用）和藥品屬性（“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養性用藥”），這正與《福建省實施醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購規則》（簡稱“采購規則”）對藥品分組分類規則相一致。
根據采購規則，“治療性用藥”指國家衛計委發布的臨床路徑以及中華醫學會等國家一級（一類）學（協）會發布的臨床指南、專家共識所提及的用于治療臨床表現系統性疾病癥狀的藥品，申報藥品以提供上述資料證明為審核認定依據。“輔助性用藥”是指藥品說明書上明確“輔助性治療”或國家衛計委發布的臨床路徑以及中華醫學會等國家一級（一類）學（協）會發布的臨床指南、專家共識所提及的用于疾病輔助治療的藥品。“營養性用藥”則是指能起到補充人體營養物質作用的藥物。“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養性用藥”屬性出現重疊的，按前序屬性歸類，涉及醫保報銷，按醫保相關規定執行。
七家醫院在推薦目錄的時候已經將 “治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養性用藥”備注，這意味著產品最終分為哪種類別，很大程度會參考推薦目錄對藥品所做的定性。
進入“輔助性用藥”及“營養性用藥”目錄最大的風險是要面臨降價，采購規則規定，每季度銷售金額前十名的輔助性用藥及營養性用藥實行階梯降價——“每季度銷售金額前十名的輔助性用藥及營養性用藥，如月平均銷售金額超過500萬元的，從超過限額的下一季度起，按每超過2%（不足2%的，按2%計算），采購價格下降0.5%支付藥款，降低的采購價格不再回調并相應調整掛網價及醫保支付標準或基準價”。這意味著藥品只要進入“輔助性用藥”及“營養性用藥”目錄，不想降價，每月就賣499萬元吧。
2藥品分層：實際為2層
聯合限價陽光采購藥品目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄。非競爭性目錄含原研藥品、通過FDA認證且在歐美有銷售的仿制藥，以及通過仿制藥一致性評價和獨家生產（報名）的藥品；除此之外的品種歸入競爭性目錄。
按照招標采購的常用說法，就是將藥品分為兩大質量層次，非競爭性目錄即為常說的較高質量層次。采購規則并沒有對較高質量層次的產品有優待，根據規則，“對于非競爭性的藥品在平臺上進行三輪的人機對話談判，依談判結果確定是否掛網”，這意味著非競爭性目錄產品如果價格談不攏，是有不掛網的可能。
相對而言，競爭性目錄則還是有掛網的可能，“對于競爭性的藥品在平臺上通過三輪公開競價、充分競爭后，按價格從低到高保留若干家掛網。由醫療機構自行議價、陽光采購”。但是值得注意的是三輪的公開競價都是每次從高到低排取若干名，排三次，最后再確定掛網的最終目錄。在各省都覺得招標此行為勞民傷財盡量降低招標流程，減少報價環節的大環境下，福建要求多次報價，報價之后還要進行議價，大大提高了藥品企業的成本。
此外，仿制藥要求過FDA認證才能進入非競爭性目錄，大大提高了出口藥的門檻。
3、醫保支付基準價的制定
福建本次采購是以醫保支付結算價為基礎的聯合限價陽光采購。值得注意的是非競爭性目錄內的品種有醫保支付基準價。
對非競爭性藥品，屬于醫保報銷的，醫療機構按不高于銷售最高限價進行銷售，醫保基金按醫保支付基準價進行結算（按仿制藥品的報銷金額，通過報銷比例進行調控）。對競爭性藥品，屬于醫保報銷的，醫療機構按醫保支付結算價銷售，醫保基金按規定的報銷比例進行結算。
非競爭性目錄的醫保支付基準價是如何制定的？
非競爭性目錄能夠提供進口藥品代理協議價及海關口岸價的，治療性用藥和輔助性及營養性用藥的競爭性目錄沒有該藥品同通用名品種的產品，醫保支付基準價將不會超過藥品全國最低采購價且不高于海關口岸價50%。輔助性及營養性用藥的，如競爭性目錄有該藥品同通用名品種的，還要參考競爭性目錄掛網藥品的最高報價與藥品全國最低采購價且海關口岸價50%最低價的價差。
對于不能夠提供進口藥品代理協議價及海關口岸價的，治療性用藥和輔助性及營養性用藥的競爭性目錄沒有該藥品同通用名品種的產品，醫保支付基準價將不超過藥品全國最低采購價的80%，不高于同組最低報價競品的50%或競爭性目錄有該藥品同通用名品種的最高報價的130%（以上數據取低者）。輔助性及營養性用藥的，如競爭性目錄有該藥品同通用名品種的，同樣要參考與競爭性目錄掛網藥品的最高報價之間的價差。此外，對非競爭性藥品，屬于醫保報銷的，超過醫保結算部分由患者自付承擔。
這意味著即使實行零差率，醫療機構對非競爭性藥品在采購價格和銷售價格仍享有價差。對競爭性藥品，屬于醫保報銷的，高于醫保支付結算價的部分由醫療機構承擔，低于醫保結算價的差價，歸醫療機構所得。
這政策理論上將推動醫療機構和競爭性藥品議價時要和低于醫保結算價才有價差。這將推動醫院偏好使用價差大的產品，相對而言競爭性產品若能掛網價差優勢會更大，同樣地將加劇非競爭性產品之間的競爭，雖然沒有在招標規則上注明唯最低價中標的規則，但是醫療機構的最終選擇就是傾向于最低價。
福建模式的啟示
1、省準入目錄可能由省各學科主委確定，藥品屬于“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養性用藥”哪種屬性也同樣由省主委專家確定。這將利好治療性的產品，特別是學術維護覆蓋省主委層面的產品。這也意味著學術推廣和市場準入之間的關系越來越密切，企業政務部門與區域市場部的合作也會越來越緊密。
2、較高質量層次產品降價壓力越來越大。較高質量層次與一般質量層次的價格聯動比價是廣東的采購平臺的方案，福建也采用，這意味著此規則未來可能也會被其它省份學習，以拉低較高質量層次的產品的價格。
?3、雖然一般質量層次的產品再沒有出現“唯低價”中標的字眼，議價規則和醫保結算規則推動醫院尋找價格最低的產品以獲得利差，由于議價的信息不公開，醫療機構可以應用信息不對稱尋找“更低價”廠家，藥品供應長期可及性將會在價格博弈中被犧牲。醫療機構始終是依靠藥價差支持經營，并沒有真正逃離“以藥養醫”的本質。
【延伸閱讀】
醫保支付標準出臺的前夜
據悉，中央人社于2016年11月24日再次發出《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見（征求意見稿）》，向各方征求意見。醫保藥品支付標注制度雛形可謂是在千呼萬喚中一步步走近。
自2014年11月底發改委首次提出放開藥品最高零售價，由人社部門制定醫保報銷支付價以來，已歷經2年時間。據國務院在2015年醫改工作重點中明確要求制定醫保藥品支付標準管理辦法（2015年9月底前完成）已是一年有余。
從實踐層面來看，2014年以來，三明、安徽、浙江、福建陸續推出醫保藥品支付標準已有時日。猶抱琵琶半遮面的醫保藥品支付標準又將給醫改帶來什么變局呢？
一、有一種漸進的痛，叫做溫水煮青蛙
從表面上看除了三明之外，目前醫保藥品支付標準的推出都與省級招標價格相接軌，并沒有帶來短期的直接價格影響。狼來了之說貌似有驚無險。但是：
·??有一道未過去的坎，叫做仿制品質量與療效一致性評價；
·??有一處必須面對的風景，叫做專利懸崖。
照藥監部門的時間表，到2018年底289種基本藥物將完成仿制品質量與療效一致性評價。這將成為仿制藥品注冊標準提高的起點，亦是醫保藥品支付標準對于部分藥品可以名正言順地按通用名制定的里程碑。
值得參照的是臺灣全民健保基金在推行醫保藥品支付標準后，分別在2001年、2003年、2005年、2006年、2007年、2009年基于生物等效性原則6次推進量價調查（廠商成本價調查與醫院采購價調查）與仿制藥分組定價（按達標與不達標分為兩組），推動仿制藥替代，分別帶來整體藥品支出5.4%、5.2%、2.2%、9.6%、6.4%與8.4%的降幅。
目前臺灣市場上原研藥品過專利期5年后與通過生物等效性評價的仿制藥幾乎不存在價格差異。
二、有一種巧合，叫做兩保合一+醫保藥品支付標準+國家醫保藥品目錄更新幾乎同步，和醫保藥品支付標準推出齊頭并進的，還有：
·?兩保合一：按照關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見（國發【2016】3號）的要求，各統籌地區要于2016年12月底前出臺兩保合一（城鎮居民基本醫療保險與新農合整合統一基本制度，包括覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理與基金管理）具體實施方案；
·?國家醫保藥品目錄更新：據悉，自2016年9月底推進的國家醫保藥品目錄更新將于年底答案揭曉。
醫保基金管理合一為醫保藥品目錄的修訂鋪平了道路，并走向醫保藥品目錄與醫保藥品支付標準的雙劍合璧。而藥品是否報銷與報銷價格的結合，又將進一步提高基金管理風險的可控性。
三、有一種勝利會師，叫做量入為出的支付標準與報銷比例管理終將會聚于省級層面在各項政策文件中，我們注意到在制度設計中幾項重要工作在省級層面的順利會師：
·??鼓勵有條件的地區在省級層面進行醫保基金統籌；
·??醫保藥品支付標準的制定與調整在省級層面完成；
·??醫保藥品目錄中乙類藥品各省自定報銷比例，省級層面對于目錄可調整15%；
·??復合藥按單方列名國家目錄和價格不高于單方之和的原則在省級層面作為乙類藥品準入。
·?基于對乙類藥品的管理方式，可以預見即將推出的高值藥品、重大疾病治療用藥的談判，各省在支付標準與報銷比例上也將擁有相當的決定權。
這味著長期來看，國家醫保藥品目錄將成為相對寬泛的準入，特定藥品對應患者報銷待遇的決定性工作將集中于真正的支付方——即省級層面，包括支付標準與報銷比例。地市的門慢門特政策仍將起到重要作用（如果當地沒有很好的門診統籌政策）。
四、有一種組合拳，叫做醫保藥品支付標準+醫保支付方式改革與醫保藥品支付標準配套推出的，是醫院議價收益直接或間接留存機制，提供了當下零差率改革下醫院收支平衡問題的出口。
而醫保支付方式改革，包括住院按病種付費（DRGs）、門診大病按病種按人頭付費與普通門診按人頭付費，則力圖將藥品使用從醫院的獲利方式變成醫院的運營成本——這從長期來看有望改變醫院依賴藥品取得利潤的運營機制——在面向未來的醫療體系中，這也是醫保實現對民眾健康管理的終極出口。
五、有一種直面現實，叫做醫療公益性口號終將受制于醫保基金支付能力。有一些概念是人們普遍認同，而落到實處卻各自尺度差異巨大的——例如公平、正義、善良——例如醫療公益性。
醫療公益性在特定時期特定地區始終是受制于基金支付能力的，保障水平的提高需要的不是簡單的口號和自說自話，而是制度效率的提高。站在道德的制高點上來評價社會制度缺乏解決問題的借鑒價值，而道德綁架只能催生掩耳盜鈴。