??? “季度清算促進我們及時調整完善醫院內部管理措施，將管理關口前移，極大地提升醫院精細化管理水平。”江蘇省人民醫院宿遷醫院黨委書記陳濤對江蘇省宿遷市的季度清算工作感受頗深。江蘇宿遷探索醫保基金季度清算機制以來，醫保基金可持續性穩步增強，醫療機構償付比持續提高，實現了醫保與醫療機構的協同發展，顯著提升了基金使用效率與醫療機構的精細化管理水平。
??? 制度系統周密設計
??? 為進一步加快清算資金使用效率，江蘇宿遷積極探索季度清算，圍繞基金預算管理、周期設置、結算規則、爭議處理與風險防控等核心環節，建立起一套完備的制度體系。相較于年度清算的“年終考試”，季度清算更像“單元測驗”，讓醫療機構每季度都能獲取清晰“績效成績單”，推動管理環節前移，實現從“事后補救”到“事中控制”的轉變。
?? 信息系統數據賦能
?? 江蘇宿遷充分發揮信息平臺的支撐作用，將以往按年開展的特例單議評審調整為按季度進行，并將該模塊嵌入醫療保障業務信息平臺，實現5類病例的線上申報，有效保障清算效率的提升。同時，借助信息系統增強數據分析能力，構建起“分析-監測-預警-調度”閉環管理機制。定期和高頻的數據反饋，使醫療機構能夠及時掌握病種盈虧、識別費用異常、迅速優化臨床路徑和成本控制，顯著提高了清算準確性與過程管理質效。
??? 溝通協調機制暢通
??? 江蘇宿遷在季度清算過程中建立了與定點醫療機構的常態化溝通機制，按季度召開清算結果座談會，并主動公開醫保基金清算情況，涵蓋支出項目與區域基金分配等關鍵信息。透明化的清算信息讓醫療機構能直觀掌握本季度清算動態，為及時調整管理策略提供依據。例如，某醫療機構在2025年一季度清算結果公布后，通過系統排查和流程改進，在第二季度收到居民醫保清算資金環比提升7%。此外，常態化的政策培訓和意見反饋渠道也極大增進了醫保與醫療之間的互信與合作。
??? 從年度到季度的清算頻率調整，看似簡單的周期變化，實則是醫保管理理念的深度升級。這一改革打通了醫保、醫院之間數據與資金流的良性循環，促成更緊密的“管理共同體”，既讓醫療機構運營更穩健、內部管理更精細，也使醫保基金運行風險更可控、使用更高效，成為醫保基金結算清算改革持續深化的務實且有益的實踐探索。