各縣（市）、區醫療保障局：
根據黑龍江省人力資源和社會保障廳等七部門聯合下發的《關于印發<切實提高建檔立卡貧困人口醫療保障救助水平實施方案>的通知》（黑人社規〔2017〕15號）及《關于規范全省基本醫療保險門診慢性病管理的通知》（黑人社發〔2017〕58號）文件要求，為提高我市建檔立卡貧困人口醫療保障水平，減輕建檔立卡貧困人口醫療負擔，結合我市實際，將建檔立卡貧困人口在縣（市）、區域內定點醫療機構門診治療發生符合規定范圍內的門診醫療費，納入城鄉居民基本醫療保險統籌金支付范圍，現將有關事宜通知如下：
一、范圍和對象
參加雞西市城鄉居民基本醫療保險的建檔立卡貧困人口。
二、門診慢性病病種及鑒定標準
1、高血壓病（Ⅲ期以上）；2、冠心病；3、腦血管疾病后遺癥（合并肢體功能障礙）；4、糖尿病合并癥；5、慢性腎功能不全；6、重癥肌無力（含運動神經元病）；7、類風濕性關節炎（有嚴重肢體功能障礙）；8、風濕性心臟病（心功能不全3級以上）；9、肺源性心臟病（慢性心力衰竭）；10、活動性結核病（免費項目除外）；11、房顫；12、慢性阻塞性肺疾病。（雞西市城鄉居民基本醫療保險管理辦法規定的門診大病不在此支付范圍內）
三、判定標準和依據
（一）高血壓病（Ⅲ期以上）
判定標準：
1、需提供確診患高血壓病的一級以上（含一級）醫院門診病歷或加蓋病案專用章的住院病歷復印件；
2、有高血壓性心臟病、心功能Ⅱ-Ⅳ級、主動脈夾層；
3、血肌酐（男≥115 umol/L、女≥107 umol/L）；
4、尿微量白蛋白大于50mg/L；
5、眼底出血或滲出的。
判定依據：具備1款及2、3、4、5款中的至少一項。
（二）冠心病
判定標準：
1、需提供確診患冠心病或伴有心絞痛和心肌梗塞的一級以上（含一級）醫院加蓋病案專用章的住院病歷復印件；
2、嚴重心律失常病史（指室性心動過速、心室撲動、竇性停波、室顫）；
3、心電圖、動態心電圖、心動超聲同時符合冠心病診斷標準；
4、冠脈造影和心臟CT等檢查有明顯異常改變（血管狹窄50%以上）、冠心病所致心梗恢復期、冠狀動脈旁路移植術、經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術、冠狀動脈支架安置術治療。
判定依據：具備1、2、3款中任何一項和4款中至少一項。
（三）腦血管疾病后遺癥（合并肢體功能障礙）
判定標準：
1、具備局灶性神經功能缺損癥狀或體征6個月以上；
2、頭CT或MRI顯示腦梗塞或腦出血病灶及（或）頸動脈彩超、DSA顯現血管狹窄50%以上。
判定依據：同時具備1、2款。
（四）糖尿病合并癥
判定標準：
1、需提供確診患糖尿病的一級以上（含一級）醫院加蓋病案專用章的住院病歷復印件；
2、需降糖治療的；
3、發現視網膜病變期（出現棉絮狀軟性滲出）、糖尿病神經病變（周圍神經病變、植物神經病變）、大血管彩超血管狹窄50%以上、肌酐清除率小于60ml/mmh或血肌酐大于137 mmol/L、尿微量白蛋白大于50mg/ L、糖尿病足部潰瘍等。
判定依據：同時具備1、2款及3款中的至少一項。
（五）慢性腎功能不全
判定標準：
1、慢性腎小球腎炎病史三個月以上，需提供確診患慢性腎小球腎炎的一級以上（含一級）醫院加蓋病案專用章的住院病歷復印件；
2、24小時尿蛋白定量≥1g；
3、活檢符合慢性腎小球腎炎；
4、腎功異常（尿素氮、尿酸、血肌酐、血清胱抑素c）。
判定依據：同時具備1、2款和3、4款中一項。
（六）類風濕關節炎（有嚴重肢體功能障礙）
判定標準：
1、關節內及其周圍的晨僵至少持續1小時；
2、至少同時有3個以上關節區軟組織腫或積液；
3、腕、掌指或近端指間關節至少1處關節腫脹；
4、對稱性關節炎；
5血清RF陽性、抗CCP抗體陽性、C反應蛋白升高；
6、X線片改變（至少有骨質疏松和關節間隙變窄）或關節MRI改變（關節水腫）。
判定依據：同時具備1、2、3、4款病程持續6周以上及5、6款中的至少一項。
（七）重癥肌無力（含運動神經元病）
判定標準：
1、臨床特征是受累骨骼異常，表現為易疲勞，肌無力朝輕夕重，重者可出現肌無力現象；
2、肌疲勞試驗陽性；
3、抗膽堿酯酶藥物試驗陽性；
4、重復電刺激查陽性；
5、血清免疫球蛋白IgG增高、抗AchR抗體陽性。
判定依據：同時具備1、2款和3、4、5款中的任何一項。
（八）風濕性心臟病（心功能不全3級以上）
判定標準：
1、心功能不全，心功能3級以上;
2、心臟彩超示左心房增大；或二尖瓣狹窄，伴有或不伴有二尖瓣關閉不全；或主動脈瓣或三尖瓣狹窄，關閉不全。
判定依據：同時具備1、2項。
（九）肺源性心臟病（慢性心力衰竭）
判定標準：
1、肺動脈高壓，右心室增大；
2、右心衰癥狀和體征（頸靜脈怒張，肝大且有壓痛（+），肝頸靜脈回流征（+），下肢浮腫等）；
3、胸片提示心界擴大，右下肺動脈段擴張，其橫徑≥15mm,或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，肺動脈段明顯突出等；
4、心臟彩超提示右心室擴大，或心電圖提示肺性P波。
判定依據：同時具備上述條件任意兩項。
（十）活動性結核病（免費項目除外）
判定標準：排除其它疾病符合以下項目
1、影像學檢查活動性結核表現；
2、結核病臨床表現（癥狀、體征）；
3、結核菌素皮試試驗（PPD）中度陽性或強陽性、血清結核抗體陽性、?γ-干擾素釋放試驗陽性（T細胞T-spot檢測等）；
4、胸水、腹水、腦脊液、心包液等體液符合符合滲出液表現、腺苷脫氨酶升高；
5、支氣管鏡檢查（鏡下結核表現或取分泌物、刷檢、活檢結核菌檢測陽性）；
6、細菌學檢查（涂片顯微鏡檢查陽性、結核菌培養陽性）；
7、分子生物學（PCR、X-pert等核酸檢測結核菌陽性）；
8、結核病病理學檢查確診。
判定依據：符合第1條及第2、3、4、5條任意一條；或符合第6、7、8條任意一條。
（十一）房顫
判定標準：
心電圖（1）p波消失，出現房顫波（f波）；（2）RR間期絕對不等。
判定依據：具備上述條件。
（十二）慢性阻塞性肺疾病
判定標準：
1、近三年內X光胸片提示兩肺透亮度增加，膈肌低位達第十后肋下緣以下，肋骨平直，并且至少具備下列條件之一：（1）近三年內呼吸功能檢查，第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）≤60%，最大通氣量低于預計值的80%，殘氣量/肺總量≥40%；（2）近三年內血氣分析結果提示PaCO2≥50mmHg，PaO2≤70mmHg，并有呼吸性酸中毒；（3）彩超：右心擴大；（4）血細胞比容≥0.5；
2、近三年內住院一次以上，且至少具備下列并發癥之一：（1）急性肺部感染；（2）自發性氣胸；（3）呼吸衰竭或心衰。
判定依據：有明確的慢性阻塞性肺氣腫病史資料，并且具備1、2項條件之一。
四、申報及認定方式
需本人提出書面申請，攜帶本人身份證、社會保障卡及相關資料，按規定時間（具體時間由各縣、區醫療保障局或醫療保障服務中心確定）統一到各縣（市）、區醫療保障局或醫療保障服務中心辦理申報手續。申報人員提供一級以上（含一級）醫院住院病歷按確診的病種享受門診慢性病待遇；無一級以上（含一級）醫院住院病歷的由醫療保障局或醫療保障服務中心組織體檢進行認定。被確定為享受門診慢性病待遇的人員自鑒定合格之日起享受相應待遇。享受門診慢性病待遇的人員可持社會保障卡在縣（市）、區域內城鄉基本醫療保險定點醫療機構就醫購藥。
五、門診慢性病待遇
（一）報銷比例
建檔立卡貧困人口在縣（市）、區域內定點醫療機構門診治療發生符合規定范圍內的門診醫療費不設起付標準，60周歲以下報銷比例為65%，60周歲以上（含周60歲）報銷比例為70%。
（二）年度內最高支付限額
1、高血壓病、冠心病年度內最高支付500元；
2、腦血管疾病后遺癥（合并肢體功能障礙）、糖尿病合并癥年度內最高支付700元；
3、慢性腎功能不全、類風濕關節炎（有嚴重肢體功能障礙）、重癥肌無力（含運動神經元病）年度內最高支付1000元；
4、風濕性心臟病（心功能不全3級以上）年度內最高支付300元；
5、肺源性心臟病（慢性心力衰竭）年度內最高支付1000元；
6、活動性結核病（免費項目除外）年度內最高支付500元；
7、房顫年度內最高支付300元；
8、慢性阻塞性肺疾病年度內最高支付750元。
9、多種慢性病每增加一種慢性病病種統籌基金最高支付限額每年增加300元，增加額度每年不超過900元，年度內最高支付限額不超過1900元。門診慢性病待遇當年結算，不可結轉下一年度使用。
六、本辦法未盡事宜，由市醫療保障部門另行發文執行；國家和省有新規定的，從其規定。本辦法自發布之日起30日后施行，《雞西市城鄉居民基本醫療保險建檔立卡貧困人口享受門診慢性病待遇》的通知（雞人社〔2017〕110號）、《雞西市城鄉居民基本醫療保險建檔立卡貧困人口門診慢性病待遇》的補充通知（雞人社規〔2018〕1號）同時廢止。
雞西市醫療保障局
2020年4 月?30日