市社會醫療保險管理局，市人力資源和社會保障信息中心，各縣（市）區人力資源和社會保障局、衛生局、財政局，高新區人事勞動和社會保障局，經開區勞動就業管理局：?
??現將《吉林市城鎮居民基本醫療保險門診統籌試行辦法》印發給你們，請遵照執行。?
市人力資源和社會保障局???市衛生局???市財政局?
2013年6月24日?
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吉林市城鎮居民基本醫療?
保險門診統籌試行辦法?
??根據《吉林省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳等部門關于建立城鎮居民基本醫療保險社區門診統籌試點意見的通知》（吉政辦發[2009]80號）、省人力資源和社會保障廳《關于全面開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的通知》（吉人社辦字[2011]204號）精神，為切實減輕參保居民的門診醫療費負擔，提高醫療保障水平，決定在全市開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌工作。結合我市實際，制定試行辦法如下：??
??一、適用范圍和門診統籌病種?
??本辦法適用于全市參加城鎮居民基本醫療保險的參保人員（包括學生、兒童）。?
??將以下14個病種納入居民醫保門診統籌支付范圍：?
??（一）社區衛生服務機構（鄉鎮衛生院）門診治療慢性疾病病種。?
??1.糖尿病；2.冠心病；3.風濕性心臟病；4.肺心病；5.類風濕性關節炎；6.腦血管疾病。?
??（二）專科定點醫療機構門診治療慢性疾病病種。?
??1.精神病（分裂癥、強迫癥及情感性精神病須為原發性）；2.肺結核；3.慢性病毒性肝炎。?
??（三）門診治療特殊疾病病種。?
??1.丙型肝炎（抗病毒治療）；2.血友病。?
??（四）門診治療重大疾病病種。?
??1.惡性腫瘤（放、化療）；2.尿毒癥（透析治療）；3.器官移植（限肝、腎、骨髓、心臟移植）后抗排異治療。?
??二、門診統籌資金?
??門診統籌基金主要用于保障參保居民門診慢性疾病和專科疾病的基本醫療保險支出。即由居民繳費中按每人每年80元標準提取（包括未成年人），建立門診統籌基金。?
??三、居民門診統籌醫療費最高支付限額?
??（一）門診慢性疾病、專科疾病年度醫療費限額。?
??1.糖尿病：4000元；?
??2.肺心病：2500元；?
??3.冠心病：2500元；?
??4.風濕性心臟病：2000元；?
??5.類風濕性關節炎：2000元；?
??6.腦血管疾病：3500元；?
??7.精神病：4000元；?
??8.肺結核：4000元；?
??9.慢性病毒性肝炎：4000元。?
??三種（含）以下慢性疾病年度內醫療費最高支付限額為4000元，四種（含）以上慢性疾病年度內醫療費最高支付限額為5000元。?
??（二）特殊疾病門診醫療費最高支付限額。?
??對于丙型肝炎門診抗病毒治療的參保居民，統籌基金支付期限為48周。支付期限內醫療費支付標準為每人每月3000元。?
??年度內血友病門診治療醫療費的最高支付限額為8000元。?
??（三）重大疾病門診醫療費最高支付限額。?
??成年人為每人每年6.5萬元，學生兒童為每人每年8萬元。?
??慢性病門診醫療費與本人年度內發生的住院醫療費、規定的特殊疾病及重大疾病的門診醫療費累計計算，超出年度最高支付限額的醫療費，居民醫療保險基金不再支付。?
??四、居民門診統籌起付線標準，統籌基金和個人醫療費負擔比例?
??居民門診年度內統籌基金起付線標準（不分醫院等級）統一為300元，在起付標準以上、最高支付限額以下，由統籌基金和個人共同負擔。其中：統籌基金支付55%，個人負擔45%。?
??居民門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄和診療項目目錄，將一般診療費納入醫療保險支付范圍，按規定比例予以支付，對在非居民醫保門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用統籌基金不予支付。?
??五、就醫管理和付費機制?
??居民門診統籌采取“雙簽約”的就醫及協議管理方式。根據自身門診醫療需求，一個年度內參保居民（含學生、兒童）選擇一家門診統籌社區衛生服務機構（鄉鎮衛生院、大學校醫院）或專科醫院，為本人門診統籌定點醫療機構。各級醫療保險經辦部門與基層門診統籌定點醫療機構和專科醫療機構簽訂醫療服務協議，明確經辦部門和定點醫療機構責任，保障參保居民基本醫療權益。實行按人頭付費為主的付費方式，采取總量控制、定額包干的管理方式。在起步試行階段可采取按項目付費方式試運行，待條件成熟后確定包干額度，由醫保經辦部門與定點醫療機構簽訂協議確定年度包干標準。?
??建立雙向轉診的就醫管理機制。居民醫保門診治療在基層定點醫療機構或專科醫療機構。一般慢性疾病確診在指定的三級醫療機構，專科慢性疾病確診在指定的專科醫療機構。一般慢性疾病確診后由三級醫療機構提出治療方案，慢性病患者持治療方案到所在基層定點醫療機構（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、大學校醫院）進行慢性病治療。慢性病治療中需調整治療方案時，由基層定點醫療機構提出轉診意見到三級醫療機構，門診發生的檢查費用可列支門診統籌支出。治療方案調整后，由三級醫療機構轉回基層定點醫療機構進行門診治療。?
??成立居民門診統籌工作領導小組，成員為市人社局、衛生局、財政局等有關部門的領導和相關部門工作人員，下設辦公室。領導小組是實行居民門診統籌的組織領導機構，主要職能是負責編制全市城鎮居民定點醫療規劃；確定居民門診統籌的定點醫療機構；確定各定點醫療機構醫療費用總額控制標準；監督各級醫療保險經辦機構與定點醫療機構協議履行情況；匯總分析全市居民門診醫療保障和費用支出情況，及時進行政策調整；組織領導醫療保險談判，建立風險共擔機制；控制醫療服務成本，創造條件并通過積極探索招投標等形式來發揮團購優勢，降低醫療費用。?
??居民門診統籌的具體經辦和服務要實行協議管理。應將門診統籌政策要求、管理措施、服務內容和質量、費用結算方式、考核辦法、獎懲機制等細化到定點協議中，建立健全居民門診統籌診療服務規范和考核指標，加強對定點醫療機構服務行為的監管。?
??六、居民門診統籌疾病的辦理和準入標準?
??參保居民的慢性病、特殊疾病及重大疾病的確診和審核由市區內三級醫療機構和專科醫療機構進行，同時由這些醫療機構負責按吉林省基本藥物目錄確定慢性病的診療方案。確診和審核醫院由市人力資源和社會保障行政部門在全市三級醫療機構和專科醫療機構中篩選確定。?
??參保居民辦理慢性疾病、特殊疾病、重大疾病的準入標準與職工醫保規定相同，具體參照《關于調整城鎮職工基本醫療保險門診醫療和慢性疾病、重大疾病管理有關規定的通知》（吉市勞社聯發[2005]14號）和《關于開展城鎮居民基本醫療保險丙型肝炎門診抗病毒治療試點的通知》（吉市人社聯發[2011]20號）、《關于開展城鎮職工基本醫療保險血友病門診治療試點的通知》（吉市人社聯發[2011]28號）文件執行。?
??七、居民門診統籌定點醫療機構?
??居民門診統籌實行定點醫療，定點醫療機構名單見附件。?
??本通知自2013年7月1日起試行，由吉林市人力資源和社會保障局負責解釋。?
??附件：?
??吉林市城鎮居民基本醫療?
??保險門診統籌定點醫療機構名單?
??吉林市一般慢性疾病診斷醫療機構?
??吉林市中心醫院?
??北華大學附屬醫院?
??吉林省吉林中西醫結合醫院?
??吉林市人民醫院?
??吉林醫藥學院附屬醫院?
??中國人民解放軍二二二醫院?
??吉化集團公司總醫院?
??吉林市第二人民醫院?
??一般慢性疾病定點醫療機構?
??船營區德勝社區衛生服務中心?
??船營區青島社區衛生服務中心?
??船營區向陽社區衛生服務中心?
??昌邑區通江社區衛生服務中心?
??昌邑區興華社區衛生服務中心?
??昌邑區哈達社區衛生服務中心?
??昌邑區新建社區衛生服務中心?
??昌邑區民主社區衛生服務中心?
??昌邑區東局子社區衛生服務中心?
??龍潭區山前社區衛生服務中心?
??龍潭區鐵東社區衛生服務中心?
??龍潭區新安社區衛生服務中心?
??龍潭區湘潭社區衛生服務中心?
??龍潭區龍潭社區衛生服務中心?
??豐滿區石井街社區衛生服務站?
??豐滿區紅旗社區衛生服務中心?
??豐滿區泰山社區衛生服務中心?
??高新社區衛生服務中心?
??經開區松九社區衛生服務中心?
??北華大學北校區校醫院??
??北華大學東校區校醫院?
??北華大學南校區校醫院?
??船營區越北鎮衛生院?
??船營區歡喜鄉衛生院?
??龍潭區江密峰鎮衛生院?
??龍潭區烏拉街滿族鎮中心衛生院?
??龍潭區大口欽滿族鎮衛生院?
??龍潭區缸窯鎮中心衛生院?
??龍潭區江北鄉衛生院?
??豐滿區小白山鄉衛生院?
??三、特殊疾病門診診斷和定點醫療機構?
??丙型肝炎抗病毒治療定點醫療機構為吉林市傳染病醫院。?
??血友病門診治療定點醫療機構為吉林市人民醫院。?
??四、專科慢性疾病門診診斷和定點醫療機構?
??精神病定點醫療機構為吉林市神經精神病總院?
??肺結核定點醫療機構為吉林市結核病防治所?
??慢性病毒性肝炎定點醫療機構為吉林市傳染病醫院?
??五、重大疾病門診定點醫療機構?
? ? 全市所有取得城鎮居民定點資格，且與吉林市醫療保險管理中心聯網結算的定點醫療機構。