各區縣、開發區醫療保障局，西咸新區醫療保障局，市醫療保障經辦服務中心，各有關單位：
為保障參保患者醫療保險用藥需求，規范特殊藥品（以下簡稱特藥）使用管理，減輕參保患者患重特大疾病的醫療費用負擔，為參保患者提供便捷的就醫購藥服務，根據陜西省人力資源和社會保障廳、陜西省財政廳《關于省級醫療保險特殊藥品管理有關問題的通知》（陜人社函〔2017〕897號）、陜西省人力資源和社會保障廳《關于印發〈省級醫療保險特殊藥品管理實施辦法〉的通知》（陜人社函〔2018〕372號）和陜西省醫療保障局《關于進一步完善國家談判藥品和部分目錄內常規藥品支付管理政策的通知》（陜醫保發〔2020〕2號）等文件精神，為進一步加強我市醫療保險特藥管理工作，現就有關事項通知如下：
一、管理范圍我市醫療保險特藥管理范圍為用于治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期較長，用藥人群和用藥指征明確，適宜藥店或門診供應保障的藥品目錄內（含國家談判藥品）藥品，實行專門的支付和管理政策。具體包括：麥格司他等72種國家談判藥品、利妥昔單抗等26種目錄內常規藥品（見附件1）；其中：托伐普坦、拉帕替尼、重組人干擾素β-1b和氟維司群4種國家談判續約未成功藥品支付有效期截至2020年6月30日。特藥管理范圍依據省局動態調整情況適時進行調整。二、支付標準（一）參加我市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險的人員使用特藥（除本款第四條所列藥品）所發生的費用（包括在特藥定點醫療機構住院、門診和在特藥定點零售藥店使用），須先由參保患者個人按5%的比例自付相應的費用后，城鎮職工再按70%比例進行報銷，城鄉居民再按60%比例進行報銷。（二）特藥費用不設起付標準，不單設最高支付限額，統一計入統籌基金年度最高支付限額。（三）參保患者按照特藥管理規定，在享受相應基本醫療保險待遇后的個人負擔部分，可享受“二次補助”待遇，即：參保職工可再享受城鎮職工大額補充醫療保險待遇，個人負擔部分按20%予以補助；參加我市公務員醫療補助的人員，按《西安市市級國家公務員醫療補助辦法》享受相應補助待遇；參保城鄉居民納入城鄉居民大病保險支付范圍，并按規定享受相應待遇。（四）為保障參保患者待遇不降低，參保職工使用咪唑立賓、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、西羅莫司4種特藥的報銷比例維持不變，即先由參保職工個人按5%的比例自付相應的費用后，再按90%比例進行報銷；參保患者門診使用人凝血因子Ⅷ的，城鎮職工按70%比例進行報銷，城鄉居民按60%比例進行報銷。（五）參保患者因治療所需按規定使用由藥品生產企業或基金會、慈善總會等慈善機構提供無償供藥期間的特藥費用，醫療保險基金不再予以支付。（六）參保患者在特藥定點醫療機構住院期間使用特藥，按照申請備案流程審批后在定點醫療機構購藥的費用計入住院總費用，但不納入定點醫療機構總額預算額度和定額結算標準、按病種付費結算標準、按床日付費結算標準核算范圍，不納入藥占比考核。
三、服務管理建立特藥“三定”管理機制（特藥定點醫療機構、特藥定點零售藥店、特藥責任醫師）和“雙通道”供藥模式（醫療機構和零售藥店供藥），進一步明確特藥結算條件、結算流程，確保藥品流通、使用環節可控可查。（一）建立特藥定點醫療機構機制。由市醫療保障經辦服務中心（以下簡稱市醫保中心）按照“管理規范、信譽良好、專業水平高、服務能力強、用藥患者多”的原則，結合異地就醫開展情況，在定點醫療機構中優先選擇已簽訂門診特殊病種服務協議的作為特藥定點醫療機構并納入協議管理，要在保證特藥安全運輸、儲備和使用的前提下，確保每個區縣至少有1家特藥定點醫療機構。特藥定點醫療機構須具有完備的冷鏈設備，并配備執業藥師參與特藥用藥管理。（二）建立特藥定點零售藥店機制。由市醫保中心在取得特藥銷售資格、具備特藥經營管理服務能力和經驗、具備與特藥管理相適應的冷鏈設備條件、營業額和營業面積達到一定規模的定點零售藥店中選擇信譽良好、管理規范、設備完備的，確定為特藥定點零售藥店并納入協議管理。（三）建立特藥責任醫師機制。特藥責任醫師由特藥定點醫療機構根據本院實際，向市醫保中心推薦具備相關專業高級職稱的醫師作為本院負責審核參保患者使用特藥的責任醫師（原則上一種特藥對應5—8名醫師），經市醫保中心審核確認并完成備案后，由各醫療機構向社會公布。特藥責任醫師負責參保患者的就醫治療、用藥待遇申請、后續用藥評估確認、援助申報等特藥服務工作。（四）實行動態管理。市醫保中心要本著方便廣大參保患者就醫購藥的原則，根據工作實際需要，適時調整和增補特藥定點醫療機構、特藥定點零售藥店和特藥責任醫師，并實行動態管理。四、備案和就醫管理（一）建立特藥待遇實名備案機制。參保患者經診斷需使用特藥治療的（包括住院和門診），填寫西安市基本醫療保險特殊藥品治療（備案/計劃）申請表（以下簡稱申請表，見附件2），向特藥定點醫療機構提交相關病歷資料，辦理特藥資格認定備案手續。參保患者申請時須提供以下材料：1.申請表；2.參保憑證，如：社會保障卡或西安市醫療保險個人賬戶IC卡、西安市城鄉居民基本醫療保險證、身份證等；3.病歷資料包括：病理診斷、基因檢測及特藥限定范圍的必檢項目、影像報告、病歷、診斷書等能夠證明符合用藥指征的相關醫療證實材料。（二）特藥定點醫療機構醫保辦應認真核對參保患者特藥申報材料的完整性，特藥責任醫師對符合條件的參保患者制定用藥方案。特藥定點醫療機構醫保辦將特藥責任醫師填寫的有關內容錄入西安市醫療保險結算系統并及時上傳數據。（三）特藥備案完成后，參保患者在特藥定點醫療機構開具處方，特藥定點醫療機構醫保辦審核確認后，按照特藥結算流程上傳用藥計劃，患者可自愿選擇在特藥定點醫療機構或特藥定點零售藥店結算。（四）特藥定點零售藥店要認真核對參保患者提供的申請表及處方，按要求將藥品提供給參保患者或配送至指定醫療機構相關科室使用。配送時要做好藥店、患者、醫院三方的交接，確保患者用藥安全。（五）參保患者原則上應在特藥定點醫療機構中選擇一家作為本人使用特藥的指定醫院，指定醫院一經選定原則上不可變更。同種疾病同一治療周期原則上只可使用一種特藥（有國家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據的除外），用藥周期不超過一年，一次不能超過一個月用量。確需同時使用兩種或兩種以上特藥的，須由指定醫院2名特藥責任醫師審核通過后方可使用。（六）參保患者如有以下情況須重新申請備案：1.用藥備案周期結束后仍需繼續使用的；2.在用藥周期內需要調整種類的；3.特藥責任醫師確認后超過6個月未治療的以及中斷治療達3個月以上的。（七）參保患者對特藥申請備案過程和結論有異議的，可提請醫療保險經辦機構協調處理。各級醫療保險經辦機構對參保患者在特藥申請備案過程中遇見的特殊問題、對申請備案過程和結論有異議以及因特殊原因未按規定流程結算的，要及時核實相關情況，對確屬特藥適用范圍、符合醫療保險結算規定的，由各級醫療保險經辦機構審核確認后，按零星報銷有關規定執行，確保參保患者醫療保險待遇的正常享受。（八）異地就醫人員使用特藥的，按異地就醫相關規定執行。在尚未實現異地就醫門診即時結算前，參保患者經申請備案后，按零星報銷有關規定執行，并可根據實際情況允許其首次使用特藥治療后補辦備案手續。（九）為方便參保患者就醫購藥，對原已納入我市門診特殊病種管理的特藥，可由市醫保中心根據實際工作需要，繼續按照原門診特殊病種管理辦法管理或按照特藥管理辦法管理。
五、管理要求（一）特藥定點醫療機構和特藥定點零售藥店應負責保障特藥的供應，防止因缺藥影響參保患者治療；要嚴格按照特藥支付范圍結算費用，不得任意調整或擴大。（二）特藥定點醫療機構和特藥定點零售藥店應建立特藥管理制度，設置特藥服務崗位，配備專職人員，明確職責，規范流程，為每位參保患者建立個人檔案，完整記錄參保患者特藥使用信息，如實將信息上傳至西安市醫療保險結算系統。（三）市醫保中心要建立健全特藥定點醫療機構和特藥定點零售藥店具體管理辦法，進一步細化特藥定點醫療機構和特藥定點零售藥店的準入條件、申報資料等內容，明確申報審核流程和辦理時限，并對特藥定點醫療機構和特藥定點零售藥店的服務管理提出具體要求。（四）市醫保中心要完善監督考核機制，建立特藥責任醫師誠信檔案，將特藥定點醫療機構、特藥定點零售藥店和特藥責任醫師的服務納入定點服務協議管理，將特藥納入醫保智能監控系統管理；要進一步優化經辦流程，完善定點服務協議，將特藥配備使用情況、服務管理、基金結算等內容納入定點服務協議和定點醫藥機構考核評估范圍，并與質量保證金結算掛鉤。（五）市醫保中心要加強對特藥定點醫療機構和特藥定點零售藥店的日常監督管理，對監督檢查過程中發現的問題和違規行為要及時予以糾正，情況嚴重的按相關規定予以處理。本通知自2020年4月1日起執行。相關規定與本通知規定不符的，按本通知執行。附件：1.特殊藥品目錄2.西安市基本醫療保險特殊藥品治療（備案/計劃）申請表西安市醫療保障局2020年3月4日
