各市（自治州）醫療保障局、衛生健康局：
??? 為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，長抓不懈強化醫保基金監管工作，根據《國家醫保局?國家衛生健康委關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕９號）有關要求，結合我省實際，省醫療保障局聯合省衛生健康委制定了《貴州省2020年醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案》，現印發給你們，請認真抓好落實。
??? 聯系人：省醫療保障局? 鄧福泉? 0851-85944692
??? 電子郵箱：gzybjjjg@163.com
??? 省衛生健康委? 孫萬黔? 0851-86837337
??? 電子郵箱：gzyzygc@guizhou.gov.cn
貴州省醫療保障局 貴州省衛生健康委員會
2020年6月28日
貴州省2020年醫保定點醫療機構規范使用
醫保基金行為專項治理工作方案
??? 為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，長抓不懈強化醫保基金監管工作，根據《國家醫保局?國家衛生健康委關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕９號）有關要求，結合我省實際，制定本工作方案。
??? 一、目標任務
??? 通過定點醫療機構自查整改，醫保和衛生健康部門抽查復查、飛行檢查等措施，強化醫保基金監管工作合力，督促定點醫療機構規范診療服務和收費行為，健全內部醫保管理制度，提升醫保管理水平和風險防控能力，確保醫保基金安全、高效、合理使用。
??? 二、基本要求
??? （一）堅持全面覆蓋。此次專項治理覆蓋全省范圍內定點醫療機構（不包括村衛生室），主要涉及2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療服務行為和醫療費用。
??? （二）堅持突出重點。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點。對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將藥物臨床實驗項目違規納入醫保結算等行為;對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。
??? （三）堅持區別處理。在自查整改期限結束前，定點醫療機構全部整改到位并主動足額退回違法違規所得的，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力、未按時足額退回違法違規所得或仍然存在違法違規使用醫保基金行為的，依法依規從重處罰，并公開曝光。
??? 三、治理內容
??? （一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內涵的診療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。
??? （二）串換項目(藥品)問題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費等。
??? （三）不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算的。
??? （四）虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算;偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等。
??? （五）其他違法違規問題。開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算;將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算;私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保網絡結算等。
??? 四、工作安排
??? （一）制定工作方案。在7月10日以前，各市（州）醫療保障部門聯合衛生健康部門結合本地醫保基金監管工作實際，認真研究制定專項治理工作具體方案，并報省醫療保障局和省衛生健康委備案。
??? （二）開展自查自糾。7月10日至8月底，各統籌區醫療保障部門和衛生健康部門組織統籌區內定點醫療機構全面開展自查整改工作。各定點醫療機構要對照治理內容逐項自查整改，于自查整改結束前將違法違規所得足額退回，并深入剖析違法違規問題根源，明確整改措施、完成時限和責任人，將自查整改情況書面報告當地醫療保障部門和衛生健康部門。
??? （三）開展抽查復查。8月底至10月底，各統籌區醫療保障部門和衛生健康部門根據統籌區內定點醫療機構自查整改情況，組織開展抽查復查工作，原則上實現對統籌區內所有定點醫療機構全覆蓋。各統籌區醫療保障部門于11月6日前將專項治理工作總結和定點醫療機構自查自糾情況匯總表（附件1、2）報省醫療保障局和省衛生健康委。
??? （四）開展飛行檢查。11月底前，省醫療保障局和省衛生健康委將通過飛行檢查等方式適時組織對各市州定點醫療機構自查整改情況開展檢查。各地醫療保障部門和衛生健康部門要積極配合省級飛行檢查，按要求提供有關資料。各市州醫療保障部門和衛生健康部門要按照有關文件要求，依法依規做好后續處理工作。
??? 五、工作要求
??? （一）提高政治站位，統一思想認識。各級醫療保障部門和衛生健康部門要認真貫徹落實習近平總書記關于醫療保障工作特別是基金監管工作的重要批示指示精神，切實增強政治意識、提高政治站位，把思想和行動統一到黨中央、國務院以及省委、省政府的決策部署上來，按時保質完成專項治理任務，確保醫保基金安全、高效、合理使用，切實增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
??? （二）強化組織領導，精心部署實施。各級醫療保障部門和衛生健康部門要加強組織領導，堅持問題導向，結合醫療機構服務行為特點以及基金監管面臨的新形勢，制定有效可操作的工作方案，進一步明確時間表和路線圖，創新工作舉措，調整工作思路，切實把專項治理工作抓細抓實抓出成效。
??? （三）加強督促指導，促進規范管理。各級衛生健康部門和醫療保障部門要共同督促指導定點醫療機構強化行業自律，形成機構內部加強醫保管理的長效機制。督促指導定點醫療機構健全醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，實行醫保工作院長負責制。督促指導定點醫療機構建立追責機制，對于發生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優、績效考核等方面實行一票否決。督促指導定點醫療機構加強醫保科室能力建設，規范藥品及耗材進銷存管理和財務管理，主動適應醫保基金監管工作需要。督促指導定點醫療機構利用每年“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月，對廣大醫務工作者開展多種形式的宣傳教育。
??? （四）加強協同聯動，形成監管合力。各級醫療保障部門和衛生健康部門要緊密配合，發揮協同聯動作用，共同督促指導定點醫療機構加強自查整改，規范醫療服務行為和收費行為，提高醫院醫保精細化管理水平。對發現涉及其他領域的違法違規問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監管等相關部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監管合力。對于違法違規行為性質惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，可將相關問題線索移交同級紀檢監察機關，按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。