各縣（區）醫療保障局、財政局，經開區財政局、人社中心，市醫療保障事務中心：
??? 現將《巴中市基本醫療保險門診慢特病管理實施細則》印發你們，請遵照執行。
巴中市醫療保障局
巴中市財政局
2025年7月29日
巴中市基本醫療保險門診慢特病管理實施細則
第一章? 總? 則
??? 第一條??按照《四川省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險省級統籌的意見》（川辦發〔2023〕38號）和《四川省醫療保障局 四川省財政廳關于規范全省基本醫療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫保規〔2024〕11號）等文件要求，為健全完善基本醫療保險門診共濟保障機制，推動建立公平享有、規范統一、運行高效的門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）保障政策，切實減輕參保人員醫療費用負擔，提高基金使用效率，結合我市實際，制定本實施細則（以下簡稱《細則》）。
??? 第二條??本細則所稱門診慢特病是指病情相對穩定，需長期或終身在門診治療并納入我市基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性病、特殊疾病。
??? 參加我市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的全體參保人員（以下簡稱“參保人員”）所患疾病符合本細則規定的病種范圍，均可自愿申請，經認定合格后享受門診慢特病待遇。
??? 第三條 門診慢特病的認定、治療和管理應遵循以下原則：
??? （一）堅持保障基本原則，結合醫保基金支撐能力、參保人員醫療保障需求及診療技術發展等因素，確定基本醫療保障水平并動態調整。
??? （二）堅持規范統一原則，門診慢特病病種名稱、認定依據、支付范圍等按照國家、省級規范化管理要求確定。
??? （三）堅持有效銜接原則，與普通門診統籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、單行支付藥品等相關政策有效銜接，實施綜合保障。
第二章? 病種范圍
??? 第四條??按照基本醫保省級統籌及門診慢特病管理相關要求，結合實際，調整全市門診慢特病保障病種范圍。
??? 門診慢性病病種范圍。將診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的以下33種疾病納入門診慢性病保障范圍：甲狀腺功能異常、重度骨質疏松、強直性脊柱炎、帕金森病、肝硬化、干燥綜合征（舍格倫）、結核病、心臟瓣膜病（風濕性心臟病）、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎、類風濕關節炎、腦血管病后遺癥、銀屑病、糖尿病伴并發癥、高血壓2級及以上（高血壓性心臟病）、其他精神類疾病、慢性腎炎/腎病綜合征、心肌病、支氣管哮喘、特發性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）、慢性骨髓炎、冠心病、先天性心臟病、慢性高原性心臟病、包蟲病、痛風、前列腺增生、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、進行性肌營養不良。
??? 門診特殊疾病病種范圍。將病情穩定后可在門診治療的以下29種疾病納入門診特殊疾病保障范圍：肝豆狀核變性、普拉德—威利綜合征、原發性生長激素缺乏癥（兒童生長激素缺乏癥）、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門診治療、血友病、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、重癥精神障礙、重癥肌無力、地中海貧血、系統性硬化癥（硬皮病）、艾滋病、克羅恩病、運動神經元疾病〔肌萎縮側索硬化（ALS）〕、慢性腎臟病、噬血細胞綜合征、原發免疫性血小板減少癥、腦癱、視神經脊髓炎、特發性肺間質纖維化、耐藥結核病、多發性硬化、濕性年齡相關性黃斑變性（脈絡膜新生血管）、白塞病、潰瘍性結腸炎、肺動脈高壓、天皰瘡。
??? 第五條??市醫療保障局、市財政局根據全省基本醫療保險門診慢特病病種庫管理情況及參保人員疾病譜、醫保基金支撐能力等，對門診慢特病的病種、待遇標準等適時進行調整。
第三章? 待遇保障
??? 第六條?門診慢特病統籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點醫療機構診治已認定病種，且符合臨床診療規范以及國家和我省基本醫保藥品目錄、診療服務項目、醫用耗材規定范圍及標準的醫療費用。不符合門診慢特病臨床診療規范的其他醫療費用，不納入支付范圍。納入醫保單行支付藥品的，不納入門診慢特病費用保障范圍，按單行支付藥品有關規定執行。
??? 第七條??門診慢性病醫療費用實行按比例支付和最高支付限額控制。一個醫保統籌年度內，參加職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的慢性病患者發生的治療該類疾病的門診醫療費用，符合醫保基金支付范圍的部分，統籌基金按90%支付（年度最高支付限額見附表）。患有兩種及以上門診慢性病的，可同時申報，認定后其醫療費用均可納入基本醫療保險統籌基金報銷，年度限額標準按其中最高的一種結算。
??? 門診特殊疾病患者發生的治療該類疾病的門診醫療費用，符合醫保基金支付范圍的部分，一個自然年度內只扣減一次二級定點醫療機構住院起付標準，居民醫保參保人員報銷60%，職工醫保參保人員報銷70%。
??? 第八條??統籌基金支付的門診慢特病費用，統一納入統籌基金年度支付限額計算。
??? 第九條??認定符合門診慢性病管理的人員，自認定之日起享受待遇。認定符合門診特殊疾病管理的人員，自確診之日起享受待遇（新增特殊疾病確診之日早于本細則實施之日的，自本細則實施之日起享受待遇）。
??? 第十條??本次政策調整后仍保留的門診慢特病病種，已納入認定管理的人員不再重新認定，按本細則規定繼續享受待遇。本次調出門診慢特病病種庫的疾病〔矽肺病II期及以上、慢性骨髓增殖性疾病（含原發性血小板增多癥、原發性紅細胞增多癥及原發性骨髓纖維化）、因疾病引起的癱瘓、兒童苯丙酮尿癥、胃腸間質瘤GIST〕，不再新增認定，原已納入認定管理的人員按規定繼續享受待遇（屬于原一類門特的按原限額標準和本細則的門診慢病報銷比例執行；屬于原二類門特的按本細則的門診特殊疾病政策執行）。
第四章? 認定管理
??? 第十一條??門診慢特病認定是指認定機構根據醫學診斷標準，確認申報門診慢特病人員能否納入門診慢特病管理的行為。
??? 第十二條? 醫保經辦機構可將門診慢特病認定工作委托轄區符合條件的二級及以上定點醫療機構辦理。參保人員向認定機構提供符合規定的二級及以上定點醫療機構檢查報告、病歷及病情診斷證明書等資料，符合認定條件的納入門診慢特病保障范圍。
??? 第十三條??已納入巴中市門診慢特病保障范圍的病種，參保人員在省內異地就醫時，可在就醫地進行認定，認定結果省內互認。
??? 第十四條??對臨床可治愈的門診慢特病病種設置病種待遇有效期，有效期滿需繼續治療的，應重新申請認定，符合條件的繼續享受待遇保障，不符合條件的按規定退出。
??? 第十五條? 全市門診慢特病的認定依據、認定材料、復審周期等按《四川省基本醫療保險門診慢特病病種及認定依據》（川醫保中心發〔2024〕2號）執行，市醫療保障事務中心按省醫療保障事務中心的要求隨臨床診療規范的更新動態調整。
第五章? 就醫管理
??? 第十六條??在市內就醫的門診慢特病患者，應當在我市符合條件的定點醫療機構診治。在市外就醫的門診慢特病患者，應當在就醫地公布的門診慢特病治療機構就醫診治。
第六章? 經辦服務
??? 第十七條??醫保經辦機構要結合工作實際建立健全門診慢特病初審、復核兩級認定和檔案管理制度。做好病種有關資料在醫保信息平臺的更新維護管理工作，優化完善醫保信息管理系統，按要求實現省內外異地聯網結算。市醫療保障事務中心統一向社會公布承擔門診慢特病認定機構和治療機構名單。
??? 第十八條? 提供認定和診療服務的醫療機構及醫師，應按照診療規范、認定依據等規定開展工作，妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，實現診療、處方、結算、配送可追溯。應堅持合理規范診療，優先使用甲類藥品和診療服務項目，優先使用國家集中帶量采購藥品，嚴格控制輔助藥品和檢查項目的使用。
第七章? 監督管理
??? 第十九條? 門診慢特病認定和診療實行協議管理，醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂醫保服務協議，明確認定和診療的病種范圍、認定責任、違約責任等內容。常態化開展協議管理監督檢查，規范醫療機構服務行為。
??? 第二十條??市醫療保障局負責全市門診慢特病保障政策調整，并對政策落實情況進行指導和監督。市財政局對醫保基金使用情況進行監督。
??? 第二十一條??認定機構、治療機構、參保單位或個人以弄虛作假、串換藥品、偽造病歷和虛開結算票據等手段騙取醫保基金的，按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險經辦條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》等有關規定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第八章? 附? 則
??? 第二十二條??本細則自2025年9月1日起施行，有效期5年。全市以往相關政策規定與本細則不一致的，以本細則規定為準。國家、省出臺新規定的，從其規定。