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各師市衛生健康委，石河子大學第一附屬醫院、兵團醫院：

???? 為加強醫療質量安全管理，完善醫療質量管理與控制體系，規范兵團級醫療質量控制中心的建設與管理，根據國家衛生健康委《醫療質量控制中心管理規定》，我委組織制定了《兵團醫療質量控制中心管理規定》，現印發給你們，請遵照執行。各師市衛生健康委參照制定師市級醫療質量控制中心管理相關政策。

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?兵團衛生健康委

?2023年4月4日

?（信息公開形式：主動公開）

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?兵團醫療質量控制中心管理規定

?第一章 總 則

?第一條 為加強醫療質量安全管理，完善醫療質量管理與控制體系，規范兵團醫療質量控制中心（以下簡稱兵團質控中心）的建設與管理，根據國家衛生健康委《醫療質量控制中心管理規定》，結合實際，制定本規定。

?第二條 兵團質控中心是指兵團衛生健康委為提高醫療質量安全和醫療服務水平，促進醫療質量安全同質化，實現醫療質量安全持續改進，根據管理工作需要委托或者指定的兵團級醫療質量控制組織。

?第三條 按照專業領域和工作方向，兵團質控中心分為臨床類質控中心、醫技類質控中心和管理類質控中心。

?第四條 兵團衛生健康委參照國家級質控中心設置情況，結合實際規劃、設置兵團質控中心，并負責管理和考核。

?第五條 兵團質控中心的設置以醫療質量安全管理工作實際需要為基礎，同一專業領域和工作方向只設定一個質控中心。

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?第二章 職責和產生機制

?第六條 兵團質控中心在兵團衛生健康委領導下開展以下工作:

?（一）分析本專業領域兵團范圍內醫療質量安全現狀，研究制訂兵團醫療質量安全管理與控制的規劃、方案和具體措施。

?（二）擬訂兵團范圍內本專業質控指標、標準和質量安全管理要求，提出質量安全改進目標及綜合策略，并組織開展本專業領域質控培訓工作。

?（三）收集、分析醫療質量安全數據，定期發布質控信息，編寫年度本專業醫療服務與質量安全報告。

?（四）加強本專業領域質量安全管理人才隊伍建設，落實醫療質量安全管理與控制工作要求。

?（五）在兵團范圍內組建相應的專業質控網絡，指導師級質控中心和各級醫療機構開展醫療質量安全管理與控制工作。

?（六）承擔兵團衛生健康委交辦的其他工作任務。

?第七條 兵團質控中心的設置按照以下流程進行：

?（一）兵團衛生健康委根據工作需要提出設置規劃，明確專業領域和工作方向，并提出擬承擔相關專業質控中心工作的單位所需的條件。

?（二）擬承擔相關專業質控中心工作的單位提出申請，師市衛健委初審后向兵團衛生健康委提出申請，兵團衛生健康委對申請單位進行遴選。兵團級醫院直接向兵團衛生健康委提出申請。

?（三）兵團衛生健康委根據申請情況進行遴選，確定不超過3家單位進入競選答辯，并按照相應公示制度進行公示。

?（四）兵團衛生健康委組織競選答辯，并根據競選答辯情況，確定承擔質控中心工作的單位（以下簡稱質控中心掛靠單位）和質控中心負責人。

?第八條 兵團質控中心掛靠單位應當具備下列基本條件：

?（一）具備開展質控工作所需的辦公場所、設備、設施及專（兼）職人員，并保障開展質控工作所需的經費。

?（二）申請臨床專業質控中心原則上為三級甲等醫院，具備完善的醫療質量安全管理與控制體系和良好的質量管理成效。

?（三）所申請專業綜合實力較強，在兵團具有明顯優勢和影響力，學科帶頭人有較高學術地位和威望。

?（四）三年內未發生嚴重違法違規和重大醫療質量安全事件。

?（五）能夠承擔兵團衛生健康委交辦的質控工作任務。

?第九條 申請作為質控中心掛靠單位的機構或組織向兵團衛生健康委提交以下材料：

?（一）本單位基本情況。

?（二）本單位在醫療質量安全管理領域開展的工作和取得的成效。

?（三）擬申請專業領域的人員結構、技術能力、學術地位和設備設施條件。

?（四）擬推薦作為質控中心負責人的資質條件，擬為質控中心準備的專（兼）職人員數量、辦公場所、設備、設施和經費情況。

?（五）擬申請專業領域的質控工作思路與計劃。

?第十條 答辯評委專家組由熟悉掌握國家醫療質量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業品德、專業知識和業務能力的臨床、管理等專業人員組成。

?專家參加答辯評委專家組工作實行回避制度和責任追究制度。

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?第三章 運行和監督管理

?第十一條 兵團衛生健康委將為兵團質控中心開展工作提供必要的支持。醫療機構應當積極配合兵團質控中心在轄區內依法依規開展質控工作。

?第十二條 兵團質控中心掛靠單位應當為質控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設備、設施、人員和經費等。

?第十三條 兵團質控中心應當根據實際情況建立工作例會、專家管理、經費管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施。

?第十四條 每個兵團質控中心設負責人1名，負責質控中心全面工作。兵團質控中心應當確定至少1名專（兼）職秘書負責日常工作。

?第十五條 兵團質控中心負責人由掛靠單位推薦并報請本級衛生健康行政部門審定同意后確定；由掛靠單位正式在職（正高級職稱）工作人員擔任，并符合下列條件：

?（一）具有較好的職業品德和行業責任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻。

?（二）具有較強的業務能力，熱心醫療質量安全管理工作，熟悉、掌握有關法律、法規、規章和醫療質量安全管理專業知識。

?（三）具有較強的組織協調能力，在本中心質控區域和本專業領域有較高學術地位和威望。

?（四）具有良好的身體狀態和充裕的工作時間，能夠勝任質控中心負責人工作。

?（五）兵團衛生健康委規定的其他條件。

?第十六條 兵團質控中心負責人履職期間因故不能繼續履職的，由掛靠單位在1個月內重新推薦人選，并報請兵團衛生健康委審定同意后確定。

?第十七條 兵團質控中心成立專家委員會，為本中心質控工作提供技術支撐并落實具體工作。

?第十八條 兵團質控中心專家委員會設置應當符合實際工作需要和下列要求：

?（一）每個質控中心只設立1個專家委員會，專家委員會委員數量不超過13名，其中本中心掛靠單位委員數量不超過3名。

?（二）專家委員會設1名主任委員，由質控中心負責人擔任；可以設置不超過2名副主任委員，其中至少1名由非本中心掛靠單位專家擔任。原則上不設名譽主任、顧問等榮譽職位。

?（三）兵團質控中心專家委員會名單由質控中心主任委員推薦，報兵團衛生健康委審核同意后確定。

?（四）專家委員會除主任委員外的委員為副高級以上職稱正式在職工作人員擔任。

?第十九條 兵團質控中心專家委員會任期為4年。委員任期內因故不能繼續履職的，不進行增補。

?第二十條 兵團質控中心可以根據工作需要成立亞專業質控專家組，亞專業質控專家組設置安排報兵團衛生健康委審核同意后確定。

?亞專業質控專家組組長應當同時為專家委員會委員。專家組名單由質控中心確定，報兵團衛生健康委備案。

?第二十一條 兵團質控中心應當定期召開本中心專家委員會、亞專業質控專家組工作會議，討論本專業質控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務；定期召集本專業師級質控中心負責人召開會議，部署質控工作安排，交流質控工作經驗。

?第二十二條 兵團質控中心應當制定本專業質控工作規劃和年度工作計劃并組織實施，每年12月底前向兵團衛生健康委上報本年度工作總結和下年度工作計劃。工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則制定，相關具體工作任務應當明確完成時限。

?兵團質控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應當提前向兵團衛生健康委報告。

?第二十三條 兵團質控中心工作經費實行預算管理，嚴格按照預算計劃支出，專款專用。兵團質控中心工作經費納入掛靠單位財務部門統一管理，嚴格執行掛靠單位財務管理要求。質控中心應當遵守相關財務規定，確保經費規范管理和使用。

?第二十四條 兵團質控中心應當積極利用信息化手段加強質控工作，使用符合國家網絡和數據安全規定的信息系統收集、存儲、分析數據，按照國家有關規定制定并落實網絡和數據安全管理相關制度，保障網絡和數據安全。

?第二十五條 兵團質控中心應當在規定范圍內使用數據資源。使用醫療質量安全數據資源發表文章、著作等成果，應當注明數據來源，并使用兵團質控中心作為第一單位。

?第二十六條 兵團質控中心以質控中心名義印制文件，報兵團衛生健康委同意后執行。

?第二十七條 兵團質控中心應當嚴格按照以下規定開展工作，強化自我管理：

?（一）未經兵團衛生健康委同意，不得以兵團質控中心名義開展與質控工作無關的活動。

?（二）不得以兵團質控中心名義委托或以合作形式違規變相委托其他單位和個人開展質控活動。

?（三）不得以兵團質控中心名義違規使用企業贊助的經費開展工作。

?（四）不得以兵團質控中心名義違規主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。

?（五）不得違規刻制印章、違規以兵團質控中心名義印制紅頭文件。

?（六）不得以兵團質控中心名義違規頒發各類證書或者專家聘書。

?（七）不得違規將醫療質量安全數據資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫療質量安全數據資源進行營利性、違反法律法規的活動。

?第二十八條 專家委員會、亞專業專家組成員以及質控中心相關工作人員應當嚴格遵守法律法規和質控工作有關規定，不得以專家委員和兵團質控中心工作人員名義違規舉辦和參加營利性活動，不得借助質控工作違規謀取私利。

?第二十九條 兵團質控中心應當加強對本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發現違規行為應當立即糾正并在職責范圍內按照有關規定處理。

?第三十條 兵團衛生健康委將建立兵團質控中心監督管理和動態調整機制，對質控中心實施動態管理和調整。

?第三十一條 兵團衛生健康委對兵團質控中心建立年度考核制度，并及時公示年度考核結果；考核結果分為優秀、合格和不合格3個等次。考核實行百分制，80分及以上為優秀，60分—79分為合格，60分以下為不合格。

?第三十二條 兵團衛生健康委根據年度考核結果，按照4年一個管理周期對兵團質控中心掛靠單位進行動態管理：

?（一）管理周期內2次年度考核結果為優秀，且未出現不合格的，掛靠單位不做調整。

?（二）管理周期內2次年度考核不合格的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選。

?（三）掛靠屆滿按照本規定重新遴選質控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。

?第三十三條 質控中心出現本規定第二十七規定相關情形且情節嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內不得申請作為新成立其他專業質控中心的掛靠單位。

?第三十四條 專家委員會及亞專業專家組調整周期為4年。質控中心解除掛靠關系后，專家委員會及亞專業專家組同時解散。

?第三十五條 專家委員會及亞專業專家組專家出現第二十八條規定相關情形且情節嚴重的，或長期不承擔質控中心安排的工作任務的，應當及時調出專家委員會及亞專業專家組。

?兵團質控中心工作人員出現第二十八條規定相關情形且情節嚴重的，由掛靠單位依法依規予以處理。

?第三十六條 兵團質控工作相關資料由質控中心妥善保存，紙質資料和電子版資料同步進行保存。質控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應當封存質控工作相關紙質資料和電子版資料，一個月內將電子版資料副本以及質控管理網絡、信息化平臺、管理權限和質控數據等一并轉交新掛靠單位，確保本專業質控工作有序、無縫銜接。

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?第四章 附 則

?第三十七條 《兵團醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（兵衛醫發〔2010〕45號）廢止。

?第三十八條 本規定由兵團衛生健康委負責解釋。

?第三十九條 本規定自印發之日起施行。

?附表1?

兵團首批規劃設置的質控中心清單

?附表2

兵團醫療質量控制中心申請表

??? ?如有其他需要說明的情況，請附頁

?附表3

?兵團醫療質量控制中心考核指標明細表