各縣（市）、通州區醫療保障局，各有關單位：
根據《國務院關于加快現代保險服務業的若干意見》（國發〔2014〕29號）、《省政府關于加快發展現代保險服務業的實施意見》（蘇政發〔2014〕124號）、《南通市職工醫療保險辦法》（通政規〔2015〕4號）和《南通基本醫療保險市級統籌實施方案》（通政辦發〔2019〕101號），為進一步完善、統一全市醫療保險多層次保障體系，合理利用個人賬戶結余資金，發揮資金效率，提升參保職工醫療保障水平，現就統一全市商業保險機構承辦職工醫保個人醫療賬戶資金購買商業醫療保險有關事項通知如下：
一、統一保險機構受理
全市承辦職工醫保個人醫療賬戶資金購買商業醫療保險的保險機構，按條件由市級醫保經辦機構統一受理。
（一）保險機構申請承辦本市職工醫保個人醫療賬戶資金購買商業醫療保險，須具備以下條件：
1. 具有獨立法人資格的人身保險公司或由法人機構直接授權的人身保險分支機構；或具備健康保險經營資質，具有獨立法人資格的財產保險公司或由法人機構直接授權的財產保險分支機構。
2. 在南通市設有南通分（支）公司，有固定的辦公地點和經營場所；或在南通市雖未設有南通分（支）公司，但在南通市區有固定的辦公地點和經營場所的省級公司。
3. 配備專職服務管理力量。
符合上述條件，自愿提供業務網絡、人員管理等經辦工作經費，且能提供商業醫療保險（健康保險）產品的保險機構，可以向市級醫保經辦機構申請成為南通市職工醫保個人醫療賬戶資金購買商業醫療保險定點保險機構。
（二）申請應按要求提供以下材料：
1.南通市醫療保險定點保險機構申請表；
2.營業執照副本；
3.經營保險業務許可證；
4.南通市設有南通分（支）公司及有固定的辦公地點和經營場所證明。
二、統一保險產品備案
定點保險機構應結合自身業務特點，向市級醫保經辦機構遞交備案保險產品。備案保險產品應具備“商業醫療保險與社會醫療保險互為補充、保險產品體現集團優惠和保本微利向職工傾斜”優勢，且經保險行業主管部門備案的、有效的團體健康保險產品。每家定點保險機構申報備案的保險產品不超過2個。定點保險機構所備案保險產品應保持穩定，一般在2年內不得申請變更。
符合條件的保險公司可在申請定點保險機構的同時，向市級醫保經辦機構遞交備案商業醫療保險產品，備案內容包括投保條件、被保險人范圍、保費、保障范圍、保險責任、保險期限、責任免除、理賠服務等。申報產品經市醫療保障局備案后統一向社會公布。
本通知實施前，已在市醫保部門備案的保險產品繼續有效，具體目錄見附件。市級統籌前各地自行備案的保險產品經市醫療保障局備案后可一并納入。
三、統一協議文本，分級屬地管理
市級醫保經辦機構負責制訂定點保險機構承辦職工醫保個人醫療賬戶資金購買商業醫療保險合作協議文本。
取得南通市職工醫保個人醫療賬戶資金購買商業醫療保險承辦資質的定點保險機構，可向各地醫保經辦機構提出協議簽訂申請，醫保經辦機構按照統一的協議文本，與定點保險機構簽訂協議后，定點保險機構應按要求安裝醫療保險相關信息系統。
四、統一購買條件和標準
參保職工使用醫保個人醫療賬戶資金購買商業醫療保險，應符合以下規定：
（一）個人醫療賬戶有歷年結余資金的；
（二）符合保險產品購買條件。
符合上述條件的參保職工，可根據本人意愿，自愿以本人或其直系親屬（父母、配偶、子女）作為被保險人，向定點保險機構投保，購買經備案的保險產品。每年使用的個人醫療賬戶歷年結余資金不超過年初（1月1日）歷年結余資金的70%。被保險人為參保職工直系親屬的，其應為南通市范圍內基本醫療保險參保人員。
五、統一規范保險業務開展
定點保險機構應在與醫保經辦機構簽訂服務協議，履行相應義務后，按“自主開展、有序競爭”的原則開展職工醫保個人醫療賬戶資金購買備案商業醫療保險業務。在業務開展過程中，應遵循職工自愿原則，提高規范服務水平，準確宣傳保險產品和職工基本醫療保險政策，不得為自身業務拓展夸大保障責任、惡意詆毀同業。
出售保險產品時，應遵循保險行業規范，規范保險銷售行為，與有購買意愿的參保職工充分溝通、及時銜接，充分保障職工合法權益，切實按保險合同做好投保、理賠等服務。
六、統一購買和結算流程
參保職工使用其醫保個人醫療賬戶資金向定點保險機構購買經備案的商業醫療保險產品，其個人賬戶資金符合規定的，從個人醫療賬戶資金中支付，個人賬戶余額不足的，可用現金支付，由定點保險機構扣繳。目前，參保職工購買經備案的商業保險產品有兩種方式：
（一）線上購買
參保人員有購買意愿，確定投保備案產品后，由定點保險機構在醫保授權終端錄入并生成投保人備案保險產品購買訂單信息；參保職工登錄“南通醫保”APP，進入“賬戶購買商險”查看商業保險訂單信息，點擊“去支付”“醫保支付”按鈕并輸入本人電子醫保卡支付密碼確認支付，顯示“支付成功”后，個人醫療賬戶扣劃成功；扣劃資金到賬后，保險公司在約定時間內送達保單。
（二）線下購買
參保人員與定點保險機構簽訂《南通市區職工個人醫療賬戶購買商業醫療保險事項委托書》并提供本人身份證或社會保障卡復印件，委托醫保經辦機構扣劃個人醫療賬戶資金，購買商業保險備案產品。醫保經辦機構一般在月末按委托申請扣劃個人賬戶。賬戶資金扣劃完畢到賬后，由定點保險機構負責將《南通市區職工個人醫療賬戶購買備案商業保險扣劃憑證》個人留存聯和保單送達參保人員。
各級醫保經辦機構按月與當地定點保險機構結算上月參保職工購買商業醫療保險產品個人醫療賬戶支付的資金。
逐步探索醫保APP與定點保險機構線上銷售系統、醫保信息系統與定點保險機構理賠服務系統的互聯互通，逐步取消線下購買方式，實現參保人員線上直接購買保險產品，直接享受理賠服務。
七、統一監督管理和考核
醫保經辦機構要加強對定點保險機構協議執行情況日常監督管理，按照統一的考核辦法做好年度考核，公開考核結果；縣級經辦機構要將考核結果報市級經辦機構，市級經辦機構要在市級考核中充分運用縣級考核結果。對定點保險機構有提供虛假申報材料、不規范開展業務、違規使用醫保基金等情況的，視情節輕重，分別采取約談、責令糾正、追回違規資金、市內社商合作禁入等處理措施。
本通知從2020年6月1日起施行。市區及各地原有規定與本通知不符的，以本通知為準。
南通市醫療保障局
2020年5月14日