??? 為進一步加強我市基本醫療保險定點醫藥機構管理，規范定點醫藥機構服務行為，維護參保人醫療保障權益，提高醫藥服務管理水平，我局研究起草了《汕尾市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。公眾可在8月20日前來信來函提出意見。
??? 電子郵箱：SWYLBZDY@163.com
??? 通信地址：汕尾市城區政和路計劃生育服務中心大樓502室，待遇保障和醫藥服務管理科，郵政編碼：516600
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汕尾市醫療保障局
2019年8月6日
汕尾市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程
（征求意見稿）?
第一章?總??則
第一條??為規范基本醫療保險定點醫藥機構協議管理工作，根據《人力資源社會保障部辦公廳關于印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程的通知》（人社廳發〔2016〕139號）、《國家醫療保障局辦公室關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》(醫保辦發〔2018〕21號)、《汕尾市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法（試行）》（汕醫保發〔2019〕??號）等有關規定，結合我市實際，制定本規程。
第二條??本規程所稱基本醫療保險定點醫藥機構（以下簡稱定點醫藥機構）是定點醫療機構和定點零售藥店的統稱。基本醫療保險定點醫藥機構服務協議（以下簡稱服務協議）是指經辦機構與定點醫藥機構簽訂的，用于規范雙方權利、義務及違約處理等辦法的專門合約。
第三條??經辦機構在確定定點醫藥機構和協議管理過程中要按照公平公開、強化監管、優化服務的要求，遵循供需平衡、擇優選擇、鼓勵競爭、動態管理的原則。
第四條??經辦機構及定點醫藥機構簽訂和履行協議情況應接受行政監督和社會監督，探索創新監督方式和拓展監督渠道。
第二章??準入條件
第五條??申請定點醫療機構必須具備以下條件：
（一）經衛生健康行政部門批準設立的醫療機構，持有有效《醫療機構執業許可證書》等相關證件，且開設的醫療服務項目和衛生健康部門批準的項目一致。
（二）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規，符合本地區醫療機構布局要求，有健全完善的醫療服務管理制度，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度。
（三）符合衛生健康行政部門規定的醫療機構設置標準，按規定配備相應數量的床位、醫務人員、醫技設備等，醫務和醫技人員必須取得相應的執業資格并在該醫療機構注冊執業，醫療機構正式運營3個月以上。
（四）近一年內未受到衛生健康、市場監管、醫療價格等行政部門行政處罰。
（五）有穩定的執業場所，執業場所使用權剩余有效期限2年以上。
（六）按照醫療保險實時結算及監管要求，建立健全的醫療保險計算機信息管理系統，符合基本醫療保險社保信息系統結算聯網各項接口要求；制定與醫療保險信息系統相適應的醫療保險信息系統故障和事故管理規范；配備專職醫療保險信息化管理人員。
（七）醫療機構工作人員具備相應的從業資質。
（八）按規定足額繳納社會保險費。
第六條??申請定點零售藥店必須具備以下條件：
（一）符合市場監管行政部門規定的執業條件，持有《營業執照》、《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》，正式運營3個月以上。
（二）近一年內未受到有關部門行政處罰。
（三）有穩定的執業場所，使用面積在60平方米（含）以，使用權剩余有效期限2 年以上。
（四）配備執業藥師1名及以上，其它專業人員具備相應的從業資質。
（五）經營基本醫療藥品數量：西藥（國藥準字H類）和中成藥（國藥準字Z類）500種以上，如有銷售中藥飲片的，品種在200種以上；經營基本醫療目錄內的藥品品種占店內銷售藥品總量的60%以上（含中藥飲片）；藥店經營場所內不能銷售和陳列生活用品、食品、化妝品?(包括以贈品形式擺放）。
（六）有規范的藥品質量保證制度、健全的藥品質量保障設施；配備與基本醫療保險管理相配套的計算機系統相關硬件、軟件及相關社保管理人員，具備與社保系統聯網的條件。
（七）從業人員應在職在崗，不得掛名或在其他單位兼職（以執業藥師執業證書、注冊證書及參保情況為準）。
（八）按規定足額繳納社會保險費。
第七條??有涉嫌違法違規的行為正在接受調查處理和違反醫保部門有關規定的醫藥機構，不得申請醫保定點。
第三章??申請受理
第八條??符合條件自愿承擔基本醫療保險服務的醫藥機構，可向所在地縣級經辦機構提出申請，根據醫療保險醫藥服務的需要和條件，如實提供服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料，并對其申請材料的真實性負責。?
第九條??經辦機構于每季度最后一個月集中受理定點醫藥機構申請材料。受理申請前，經辦機構向社會發布申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限，以及受理方式和受理部門等內容，公開受理醫藥機構的申請。
第十條??申請定點醫療機構須提交的材料如下：
(一)《汕尾市基本醫療保險定點醫療機構申請表》（附件1）；
(二)《醫療機構執業許可證》、《事業單位法人證書》（或《民辦非企業單位登記證書》、《營業執照》）、《銀行開戶許可證》復印件；
(三)醫療機構等級評審文件、設置批準書或者衛生健康行政部門出具的相當等級證明材料;
(四)在職人員名冊表，全體員工（含法定代表人）的身份證復印件、《社會保險繳費對賬單》復印件；
(五)醫療專業執業人員的身份證、資格證書、執業醫師注冊復印件；
(六)藥品及醫用材料清單（分門診、住院及中西藥列明）；
(七)醫療機構營業場所產權或租賃合同相關資料復印件；
(八)醫療服務價格收費項目表（分門診、住院及中西藥列明）；
(九)醫療醫技設備清單；
(十)藥品及醫用材料完整的購銷存臺帳；
(十一)提供一年內沒有因違法違規行為受到相關監督管理部門行政處罰的承諾書；
(十二)經辦機構要求提供的其他材料。
第十一條??申請定點零售藥店須提交的材料如下：
(一)《汕尾市基本醫療保險定點零售藥店申請表》（附件2）；
(二)《營業執照》、《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》、《銀行開戶許可證》復印件；
(三)在職人員名冊表，全體員工（含法定代表人）的身份證復印件、《社會保險繳費對賬單》復印件；
(四)藥學專業技術人員的身份證、資格證書、執業藥師注冊復印件；
(五)藥品清單（中西藥列明）；
(六)藥店營業場所產權或租賃合同相關資料復印件；
(七)提供一年內沒有因違法違規行為受到相關監督管理部門行政處罰的承諾書；
（八）經辦機構要求提供的其他材料。
第十二條??對申請材料齊全的，縣級經辦機構自接收材料之日起5個工作日內作出受理決定，出具受理回執(附件3)；申請材料不齊全或不符合要求，不予受理的，應當場一次性告知申請人需補正的材料，并出具申請材料補正通知書(附件4)。
第十三條??縣級經辦機構應在受理之日起10個工作日內對醫藥機構所申報的材料和信息進行核查，對醫藥機構內部管理、信息化建設、醫療服務能力等情況進行現場考察核實，并經發函怔詢同級醫保、人社、衛生健康、市場監管等行政部門意見后，提出初審意見，并在3個工作日內上報市級經辦機構集中評估。
第四章??評估簽約
第十四條??市級經辦機構負責組織開展集中評估工作，考察評估的流程包括現場考察、專家評估、協商談判、社會公示等基本環節，完成時限不得超過2個月時間。
第十五條??評估內容包括醫藥機構資質情況、所在地區醫藥機構布局情況、場地設施、執業范圍、科室設置、人員配備、管理能力、特色服務、服務內容等。
第十六條??集中評估工作每季度組織一次，市級經辦機構可根據集中評估工作的需要，組織醫保、人社、衛生健康、市場監管等部門有關人員組成評估工作組，也可隨機抽取專家庫成員，邀請行業協會代表、參保單位代表等組成專家咨詢委員會。評估工作組或專家咨詢委員會組成人員不得少于7人，由個人獨立評判和打分，對醫藥機構的內部管理、信息化建設、醫療服務能力等情況是否符合醫療保險管理要求進行綜合評估。
專家咨詢委員會成員可由醫療保險和醫藥衛生專家、法律和財務專家、行業協會代表、參保單位代表等組成，聘期一般為3年。
第十七條??集中評估工作應堅持實事求是、客觀公正的原則，通過量化評分方式對醫藥機構經營資質、申請簽訂服務協議的醫保管理及服務水平進行綜合評估，評估結果由參加評估人員簽名確認，作為簽訂服務協議的依據。
第十八條??市經辦機構應按照“公平、公正、公開”的原則與擬新增定點醫藥機構開展協商談判，每期談判時限不得超過1個月時間。雙方達成一致意見的，簽訂協議；無法達成一致意見的，不簽定協議。
第十九條??市級經辦機構應公布協議管理的格式文本，明確雙方的權利和義務，協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容，同時要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容。
第二十條??市級經辦機構根據評估結果報市醫保行政部門匯總，并將擬新增定點醫藥機構（包括機構名稱、經營地址、法人代表等信息）在市醫保行政部門公眾網站進行公示，公示期為5日。
公示期間接到相關舉報投訴的，經辦機構調查核實后，情況屬實且不符合定點條件的，不得納入定點。
?第二十一條??對公示期滿沒有異議的醫藥機構，按照屬地管理的原則，由縣級經辦機構與之簽訂服務協議，報同級醫保行政部門備案，同時上報市級經辦機構統一向社會公布。市級經辦機構將全市簽訂協議的醫藥機構名單及結算辦法和標準報市級醫保行政部門備案。
對已簽訂服務協議的定點醫藥機構，由市級經辦機構統一制作并授予“定點醫療機構”或“定點零售藥店”的標牌。
第五章?協議監管
第二十二條??經辦機構要定期對定點醫藥機構的協議履行情況進行檢查，可采取日常檢查、專項檢查和年終檢查的方式。
日常檢查根據實際情況確定檢查頻率和檢查程序，原則上每家醫療機構每年至少進行2次實地檢查；專項檢查根據醫保大數據分析、費用審核等發現的集中問題進行重點檢查，原則上每年不少于4次；年終檢查結合年底清算，通過相關信息系統篩查有異常指標的醫療機構，發放書面核查書，由被檢查醫療機構提交相關材料，審核不通過的，開展實地核查。
第二十三條??經辦機構檢查工作時可以記錄、錄音、錄像、照相、復制和留存檢查有關資料。監督檢查情況與誠信檔案、年度保證金返還、年度費用清算、次年總額分配、分級管理和協議續簽等掛鉤。
對違反協議的定點醫藥機構，經辦機構要依據有關規定和協議約定，給予限期整改、暫停協議、解除協議的處理，同時可以采取約談、暫停撥付、拒付費用等措施，對已支付的違規醫保費用予以追回。
第二十四條??對查實違規的定點醫藥機構，要嚴格按照協議約定進行處罰。對查實具有騙取醫保基金等違規行為的醫保醫師，視情節嚴重程度給予停止1至5年醫保處方結算資格的處理，并將違規行為通報衛生健康行政部門。
對涉嫌違反法律或行政法規的，經辦機構應提請行政部門進行行政處罰或由行政部門移送司法機關依法追究刑事責任。
第六章?變更管理
第二十五條??定點醫藥機構發生變更事項的，自業務主管部門批準變更之日起10個工作日內，應憑有關部門批準變更的資料向所轄地經辦機構辦理變更申報。
第二十六條??定點醫藥機構發生地址、法定代表人（企業負責人）、醫療機構級別、合并重組等重要事項變更的，應根據相關規定和協議條款進行管理，必要時應先暫停協議并組織重新評估，根據評估結果決定是否繼續履行協議。
除上述重要事項以外變更的定點醫藥機構，按有關規定的辦理變更申報后，無需重新組織評估，繼續履行服務協議。
第二十七條??定點醫藥機構未按規定辦理變更申報的，暫停服務協議。自業務主管部門批準變更之日起超過3個月未辦理變更申報的，解除服務協議。
第七章?退出機制
第二十八條??定點醫療機構發生以下違約行為的，一律解除服務協議：
(一)通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金的；
(二)為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的；
(三)協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
(四)被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的；
(五)拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；
(六)其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
第二十九條??定點零售藥店發生以下違約行為的，一律解除服務協議：
(一)偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的；
(二)為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的；
(三)將醫保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的；
(四)協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
（五）被吊銷《營業執照》、《藥品經營許可證》或《藥品經營質量管理規范認證證書》的；
（六）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；
（七）其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
第三十條??定點醫藥機構需停業或歇業1個月以上的，應當在7個工作日內向轄區經辦機構申報。停業或歇業超過6個月未恢復正常服務的，解除服務協議。
第三十一條??對被解除服務協議的定點醫藥機構，經辦機構應書面通知其終止協議，并在市醫保行政部門公眾網站發布定點醫藥機構被暫停或終止服務協議的相關信息，并與定點醫藥機構共同做好善后工作，保障參保人的醫療待遇，妥善處理在院病人。對終止協議的醫藥機構，經辦機構應監督其收回定點標牌。
第八章??附??則
第三十二條??本辦法實施前已取得定點的醫藥機構，其服務協議繼續履行。協議期滿，經辦機構應與考核合格的定點醫藥機構就續簽事宜進行協商，并對協議內容進行必要的談判。雙方協商一致后可直接續簽服務協議。
第三十三條??市級經辦機構可結合經辦業務實際，對本規程進行細化完善，制定評估、考核和監管等有關實施細則。
第三十四條??本規程由市醫療保障局負責解釋。
第三十五條??本規程自發布之日起實施。