各縣、市、區人民政府，漳河新區，屈家嶺管理區，荊門高新區，大柴湖開發區，市政府各部門：
現將《荊門市做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法（試行）》印發給你們，請結合實際，認真遵照執行。
荊門市人民政府
2020年7月6日
荊門市做實城鄉居民基本醫療保險
市級統籌辦法（試行）
第一章?總?則
第一條??為充分發揮基本醫療保險基金互助共濟功能，增強抗風險能力，根據《省人民政府辦公廳關于進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》（鄂政辦發〔2020〕9號）以及《市人民政府辦公室關于印發荊門市基本醫療保險市級統籌實施方案的通知》（荊政辦發〔2010〕112號）、《市人民政府關于印發荊門市基本醫療保險實施辦法的通知》（荊政發〔2017〕25號）有關精神，結合實際，制定本辦法。
第二條??按照“五統一”（統一政策標準、統一基金管理、統一經辦管理、統一信息網絡、統一服務功能）原則，做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金(以下簡稱城鄉居民醫保市級統籌基金），全面實行市級統收統支，構建更加公平可持續的醫療保障體系。
第三條??城鄉居民醫保市級統籌基金運行堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，保障水平與經濟社會發展水平相適應。
強化城鄉居民醫保市級統籌基金預算管理，建立責任明晰、分級負責、風險分擔的基金運行體制，形成激勵約束與獎懲并用的監督管理機制，增強制度的執行力。
建立健全風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率，城鄉居民醫保市級統籌基金滾存結余不超過當年籌集基金總額的25%。
城鄉居民醫保市級統籌基金收支、運行信息應當定期向各縣（市、區）通報，并向社會公開。
第二章?繳費與待遇
第四條?城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）參保繳費和經辦服務管理，按照荊政發〔2017〕25號相關規定執行。
第五條?建立健全促進“基層首診、逐級轉診、急慢分治、雙向轉診”的醫保基金支付激勵約束機制，做實城鄉居民醫保市級統籌后，城鄉居民醫保待遇標準作如下調整：
（一）住院醫療甲類項目費用，基金支付比例調整為，一級及以下醫療機構85%，二級及各縣（市）所屬三級醫療機構75%，市屬三級醫療機構60%。
（二）其他待遇標準，按照荊政發〔2017〕25號相關規定執行。
第三章?基金賬戶管理
第六條??城鄉居民醫保市級統籌基金由下列各項構成：
（一）做實市級統籌前的滾存結余基金；
（二）做實市級統籌后征收的保險費收入；
（三）下級上解收入；
（四）各級財政補助收入；
（五）利息收入；
（六）轉移收入；
（七）其他收入。
第七條??市級醫療保險財政專戶設立城鄉居民醫保市級統籌基金子賬戶，各縣（市、區）財政保留原有的城鄉居民醫保財政專戶，主要用于接收和撥付相關基金。
市醫療保障服務中心設立城鄉居民醫保市級統籌基金支出戶，各縣（市、區）醫療保障服務中心保留原有的城鄉居民醫保基金支出戶，主要用于醫保待遇撥付等。
第四章?基金預決算管理
第八條??依據省下達的城鄉居民參保擴面、基金征繳任務及基金預算編制要求，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，編制全市城鄉居民醫保市級統籌基金年度預算。
（一）市向各縣（市、區）下達參保擴面、基金征繳任務及基金預算編制要求；
（二）各縣（市、區）根據近3年經濟發展水平、參保擴面人數及基金收支情況，編制城鄉居民醫保基金預算草案，經同級人民政府審定后，報市醫療保障局；
（三）市醫療保障局匯總編制全市城鄉居民醫保市級統籌基金預算草案，并聯合市財政局和市稅務局會審，經市人民政府批準后，報省醫療保障局；
（四）全市城鄉居民醫保市級統籌基金預算經省會審批準后，由市下發各地執行；
（五）基金預算未經批準不得隨意調整。在執行過程中因國家、省政策調整或不可抗逆等因素，確需調整基金預算的，經市人民政府同意后，按照基金預算編報程序，編制基金調整預算。
第九條??次年初，各縣（市、區）按規定編制當地上年度城鄉居民醫保基金決算草案，經同級人民政府審定后，報市醫療保障局。
市醫療保障局匯總編制上年度全市城鄉居民醫保市級統籌基金決算草案，并聯合市財政局和市稅務局會審，經市人民政府批準后，報省醫療保障局。
第五章?基金收支管理
第十條??各縣（市、區）城鄉居民醫保基金滾存結余，按規定進行審計鎖定，于2020年9月1日零時并入市級統籌基金，全額上解至城鄉居民醫保市級統籌基金財政專戶，并按縣（市、區）分別記賬。考慮基金保值增值，各地先行將存放于財政專戶管理的資金上解，定期存放資金到期后逐筆上解。
做實市級統籌前，縣（市、區）對城鄉居民基本醫療保險參保的配套補助資金，未足額撥付的，由當地財政及時補足；發生的城鄉居民基本醫療保險基金應付未付定點醫藥機構的費用，由縣（市、區）基金支付，基金不足以支付的，由當地財政及時補齊。
第十一條?從2020年9月1日起，全市城鄉居民醫保基金收入全額上解至城鄉居民醫保市級統籌基金財政專戶，統一集中管理，實行收支兩條線，專款專用、分賬核算。
（一）城鄉居民醫保費由各縣（市、區）稅務部門征收并直接繳入當地國庫，各縣（市、區）財政局按月將保費征繳收入劃入財政專戶，并全額上解至市級統籌基金財政專戶。各縣（市、區）稅務局按月向同級醫療保障局提供上月城鄉居民醫保費征繳數據。
（二）中央和省級財政的城鄉居民醫保參保補助資金，按原渠道先劃入各縣（市、區）財政專戶，再上解城鄉居民醫保市級統籌基金財政專戶。各縣（市、區）財政對城鄉居民醫保參保的配套補助資金（含資助最低生活保障對象、特困供養人員和孤兒、精準扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女等個人繳費，下同），于當年12月31日前足額上解城鄉居民醫保市級統籌基金財政專戶。
第十二條?各縣（市、區）城鄉居民醫保基金支出，以年度支出預算為依據，由市按3%-5%的比例提取風險儲備金后，剩余部分實行年度計劃管理，按季申請、按月撥付。風險儲備金具體提取比例，根據市級統籌基金運行情況，由市醫療保障局會同市財政局按年度確定。
（一）每年初，各縣（市、區）醫療保障局將全年支出額度，按住院統籌、普通門診統籌、特殊慢性病門診補助、“兩病”門診用藥保障、異地就醫、大病保險、意外傷害就醫和補助長期護理保險等項目及類別進行細化分解，形成年度支出計劃，聯合當地財政局上報市醫療保障局、市財政局。市醫療保障局會同市財政局，對全市年度支出計劃進行匯總審核，報市人民政府批準后下發各地執行。
（二）各縣（市、區）將市人民政府批準的年度支出計劃分解到每個季度，并按季度向市醫療保障局、市財政局提交用款計劃。市醫療保障局對各縣（市、區）季度用款計劃進行審核，預留一定的市級統籌綜合目標考核保證金后，由市財政局按月將款項撥付至市醫療保障服務中心市級統籌基金支出戶，并由其下撥至各縣（市、區）醫療保障服務中心支出戶。
第十三條?每年底，各縣（市、區）對照市政府下達的城鄉居民醫保參保擴面、基金征繳和支出計劃，對本年度工作進行自查，自查情況分別報市醫療保障局、市財政局、市稅務局。
建立做實城鄉居民醫保市級統籌綜合目標考核工作機制，將各縣（市、區）參保擴面、基金征繳、配套補助和工作績效等納入考核范圍，并將考核結果與當地實際支出額度掛鉤。具體辦法由市醫療保障局會同市財政局另行制定。
第六章?基金責任分擔
第十四條??縣（市、區）超額完成參保擴面和基金征繳目標任務的，相應提高當地下年度支出預算總額。縣（市、區）未按時足額完成參保擴面和基金征繳目標任務的，相應核減當地下年度支出預算總額。
縣（市、區）完成基金征繳目標任務及配套責任，當年基金出現年度收支缺口時，由做實市級統籌前當地滾存結余基金補齊；當地滾存結余基金不足以彌補缺口的，由市級統籌基金滾存結余與當地人民政府按7:3的比例分擔；市級統籌基金滾存結余仍不足時，由市級財政與當地人民政府按3:7的比例分擔。
各縣（市、區）因未嚴格執行繳費政策或未按規定安排補助資金等情形造成基金收入缺口的，由當地政府負責追繳補齊；因被核減支出預算導致的基金收支缺口，由當地政府承擔。
第七章?基金監督管理
第十五條?城鄉居民醫保市級統籌基金的收支，嚴格執行國家、省和市規定的范圍及標準，不得隨意減免個人繳費或地方財政配套補助，不得以任何理由增加支出范圍或提高支出標準，不得擠占挪用。
第十六條?按照“屬地管理、分級稽核”原則，屬于醫保基金支出的項目，應當由所屬縣（市、區）先稽核、后支付。
第十七條?醫療保障部門依法監管納入城鄉居民醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為，有權對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人遵守醫療保險法律法規的情況實施監管。
財政、審計部門按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的收支管理及運行情況實施監督。紀委監委機關以及衛生健康、銀保監等部門按照各自職責，共同做好城鄉居民醫保基金監督管理。
第十八條?醫療保障經辦機構應當設立與做實市級統籌相適應的工作部門，配備專業人員，加強內部控制建設，建立運作規范、管理科學、監控有效、糾錯有力的內控體系，對醫保經辦各項業務、各個環節、各個崗位進行全過程監督。
第八章?職責分工
第十九條?市醫療保障局負責做實城鄉居民醫保市級統籌的綜合管理、政策制定、經辦服務等工作；
市委編辦負責醫療保障經辦機構建設；
市財政局負責落實財政補助和資助參保政策，加強基金財務管理，會同相關部門做好基金預算、監管、核算劃撥工作；
市衛生健康委負責做好醫療服務監管工作，有效規范醫療服務行為,嚴格控制醫療費用不合理增長；
市審計局負責做好城鄉居民醫保基金審計工作；
市稅務局負責做好城鄉居民醫保個人繳費征收工作；
荊門銀保監分局負責城鄉居民大病保險承辦商業保險公司的行業監管工作；
市醫療保障經辦機構按照分級負責、屬地管理要求，制定新的經辦規程和業務流程，指導各縣（市、區）做好參保登記、待遇支付、基金管理、核查和信息網絡建設等工作。
第二十條?各縣（市、區）人民政府承擔做實市級統籌工作及相關政策在當地落地實施的主體責任，其醫療保障、財政、稅務等部門按照各自職責完成市下達的參保擴面、基金征繳、支出計劃等目標任務；做好基金預決算管理；落實基本醫保基金運行使用的監督管理和風險防控工作。
各縣（市、區）醫療保障經辦機構具體承擔本級各項醫保經辦業務，負責參保登記、待遇支付、基金管理、核查和信息網絡建設等工作。
第九章?附?則
第二十一條?進一步完善以醫聯體（醫共體）為單位的“總額預算、結余留用、合理超支分擔”醫保基金總額打包付費機制，對定點醫療機構按照協議與醫保基金分擔的費用，由醫療機構計入當年度損益，不作應收款賬目處理。具體辦法另行制定。
第二十二條?將做實城鄉居民醫保市級統籌納入對縣（市、區）政府的目標責任制考核范圍。
第二十三條?市、縣兩級應當加強醫療保障經辦機構、經辦隊伍和信息系統建設，所需經費由同級財政予以保障。
第二十四條?本辦法實施前制定的荊門市基本醫療保險相關政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。國家、省另有規定的從其規定。
第二十五條?本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第二十六條?本辦法自2020年9月1日起施行。