??? 一、2023年度住院DRG付費情況
??? 2023年我區住院DRG超支8819.42萬元，其中職工超支2745.84萬元，居民超支6073.58萬元，預留評價激勵基金后，最終赤字為8857.6萬元。根據“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制，醫保基金超支部分的85%由定點醫療機構分擔，經過向市醫保局要求追加年度預算以及對“限高托底”結余部分進行二次分配后，最終醫療機構需分擔2671.81萬元，全部由居民醫保分擔。
??? 二、2023年度門診總額付費情況
??? 根據《關于印發<寧波市推進縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革實施方案>的通知》（甬醫保發〔2019〕29號）、《關于寧波市區醫療保險定點醫療機構總額預算付費辦法（試行）的通知》和《寧波市醫療保障局關于完善定點醫療機構醫保門診總額預算管理的通知》（甬醫保發〔2023〕24號）有關規定及區基本醫療保障付費制度改革第十四次聯席會議精神，結合醫療機構年度考核、重點工作推進、業務發展需求以及政策調整、疾病爆發等因素后，全區102家定點醫療機構最終醫保基金門診統算實際共計分享2662.69萬元，其中職工醫保分享2295.91萬元，居民醫保分享366.78萬元。
??? 三、2024年度住院DRG及門診預算總額確定
??? 根據《關于印發<寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法>的通知》（甬醫保發〔2019〕39號）、《關于寧波市區醫療保險定點醫療機構總額預算付費辦法（試行）的通知》和《寧波市醫療保障局關于完善定點醫療機構醫保門診總額預算管理的通知》（甬醫保發〔2023〕24號）等文件精神，結合我區基本醫療保障工作實際，2024年我區城鎮職工及城鄉居民醫保門診實行總額控制付費，住院實行DRG點數付費。
??? （一）2024年度住院DRG預算總額
??? 住院DRG點數付費納入市級統一核算，基金預算總額計算口徑、年度增長率按市本級統一規定。
??? （二）2024年度門診預算總額
??? 1.門診總額付費范圍
??? 寧波市基本醫療保險參保人員年度內在定點醫療機構發生的門診費用（含家庭病床、急診留觀、門診特殊病種、門診外配處方、院外檢查治療費用）原則上納入醫保門診總額預算管理范圍。其中門診發生的疫苗費用、原甲肝門診按病種付費費用及其外配費用、大病保險特殊藥品費用及其外配費用、苯丙酮尿癥特殊食品費用及寧波市外參保人員在我市異地就醫費用暫不納入醫保門診總額預算管理，實行按項目付費。自2023年起，六級及以上（原二等乙級及以上）革命傷殘軍人醫療統籌人員相關醫療費用納入醫保門診總額預算管理。
??? 2.2024年度門診總額指標確定規則
??? （1）存量醫療機構原則上以2023年度決算總額為測算基礎，不足12個月的按月換算成12個月，對定點醫療機構2023年度考核合格及以上的，在測算基礎上職工醫保相應調增1%-5%的預算總額（優秀5%，良好3%，合格1%）；另外，根據《寧波市人民政府辦公廳印發關于發揮醫保支付杠桿作用促進基層醫療衛生高質量發展實施細則的通知》（甬政辦發〔2023〕62號）和市醫保局要求，對基層醫療機構職工醫保、居民醫保分別追加1%的預算總額。綜合定點醫療機構2023年度分享分擔情況（不包括中醫激勵、考核激勵等特殊調整的分享分擔額），確定2024年度預算總額。
???? 對2023年度新定點醫療機構職工醫保總額指標測算值低于10萬元的、居民醫保總額指標測算值低于5萬元的，年初預算總額分別暫按10萬元、5萬元確定。
??? （2）2024年度新增醫療機構（除口腔類醫院）,按照已納入定點滿三個年度的同類同級別醫療機構的當年平均門診人次費用水平結合當年有效服務人次數予以確定，當年度新增醫院類醫療機構不作分享。
??? （3）納入醫保定點第二、三年度的醫療機構，根據實際年度費用增長率和控費要求，結合醫療機構年度考核情況，經醫保經辦相關科室確認無嚴重違反醫保政策和欺詐騙保行為且發生的費用數據真實有效的，經聯席會議討論通過后給予適當調整，第二、三年度出現結余的不作分享。
?? 3.2024年度門診醫療費用統算規則
??? （1）參照我區實際基金年度收繳變化情況，實行“結余留用，超支分擔”原則，醫共體及定點醫療機構年度統算出現結余的,在按實支付的基礎上，按醫保基金總體支付比例折算，年度納入統算總額指標（按納入統算的月份數折算）的80%以下部分醫療機構不分享，80% (含)—90%部分由醫療機構分享60%，90% (含)—100%部分由醫療機構分享70%，其中口腔醫院和個體診所、門診部結余不作分享；年度統算出現超支的，年度納入統算總額指標的100%—110% (含)部分由醫療機構分擔50%，110%—120% (含)部分由醫療機構分擔70%，120%以上部分由定點醫療機構全額分擔，分擔金額最多不超過該機構年度統算醫療費用的20%。
??? （2）參與結余分享的定點醫療機構當年度有效門診服務人數較2023年度下降2%以上的，結合人均費用變化情況對有效服務人數下降超過2%的部分，按存量醫療機構門診總額確定計算辦法人均額度（以2023年度有效服務人數為基數）折算，調減年初預算總額后再進行年度清算。
??? （3）醫療機構因當年度有效服務人數增加導致超出預算總額的，經區醫保經辦機構核實后，對有效服務人數增加超過2%的部分，按存量醫療機構門診總額確定計算辦法人均額度（以2023年度有效服務人數為基數）折算，調增年初預算總額；對年度實際人均費用較低，調整后仍超出額度的，由定點醫療機構提交書面申請，經區醫保經辦相關科室核實，無嚴重違反醫保政策及協議規定行為的且發生的費用數據真實有效的，可按不高于已納入定點滿三年的同類同級別醫療機構當年度人均費用水平作適當調整。其中口腔類醫療機構，按以下計算公式進行清算：2024年度人均非項目費用額度（剔除歷年個賬費用比例）*2024年有效服務人數（剔除2%的增長）+2024年度歷年個賬費用。
?? （4）統算年度內,定點醫療機構因經營規模變化、業務范圍調整、地址遷移等情形導致人均費用變化需調整預算總額的，應及時向區醫保經辦機構提交書面申請，由區醫保經辦機構對相關情況進行初審核實，并提交聯席會議討論通過后，予以調整年初預算總額再作清算。醫療機構未及時提交書面申請的，當年度統算結余不分享，超支按規定分擔。
??? （5）定點醫療機構因各種原因解除或終止醫保服務協議的，已發生但未統算的有效費用按實際發生額進行付費。
??? 4.激勵和約束機制
??? （1）為加強定點醫療機構協議管理，提高基金使用績效，根據年度考核以及重點工作推進情況，2024年度清算時相應調增≤5%的職工醫保門診總額。
??? （2）定點醫療機構年度內違反醫保政策及協議規定情節嚴重的、年度考核不合格或重點工作推進不力的，2024年度清算時調減≤5%的門診總額。
??? （3）為支持中醫藥傳承創新發展，2024年度清算時對中醫類定點醫療機構（中藥占比要求：醫院≥20%，基層醫療機構≥30%，診所≥40%）按實際中藥飲片費用占比及價格浮動情況對總額指標進行相應調整。
??? 5.總額調整機制
??? （1）統算年度內，定點醫療機構因經營規模變化、業務范圍調整、地址遷移以及有效服務人數增加等情形導致當年度清算有調整的，可作為新年度總額指標調整的依據。定點醫療機構需向區醫保經辦機構提交書面申請，經區醫保經辦機構核實，并提交聯席會議討論通過后，可調整下年度門診總額指標。
??? （2）因政策調整、重大疫情影響等因素造成定點醫療機構總額指標使用發生較大偏差的，可經部門會商并提交聯席會議討論通過后，對其門診總額指標進行合理調整。