各市衛生健康委，省級醫院，省醫療服務管理評價中心：
??? 為進一步加強醫療質量安全管理，持續提升醫療質量安全管理科學化、精細化水平，構建優質高效的醫療質量管理與控制體系，根據國家衛生健康委辦公廳《關于印發2022年國家醫療質量安全改進目標的通知》（國衛辦醫函〔2022〕58號）要求，我委組織專家研究制定了《“醫療質量安全改進目標”目標值及責任分工》，現印發給你們，并提出以下工作要求。
一、各級衛生健康行政部門要充分認識落實醫療質量安全改進目標相關工作的重要性，強化以醫療質量安全改進目標為導向開展系統改進工作，組織本級有關專業質控組織和醫療機構圍繞目標值制定改進策略、組織開展落實工作，力爭取得明顯成效。
二、醫療質量安全改進目標負責部門要落實管理責任，定期做好醫療機構醫療質量安全改進目標相關數據信息的收集、分析和反饋，依據數據監測結果指導醫療機構系統做好醫療質量安全改進工作。各級各類醫療機構要成立醫療質量安全改進目標工作小組，建立多部門、多學科協作機制，不斷完善工作機制、理順管理流程、創新方式方法，以數字化改革和管理工具運用為抓手，逐步提升醫療質量安全管理水平。
三、各級各類醫療機構要加強醫院間及醫院內部交流協作，以醫療質量安全改進目標為切入點，系統查找醫療質量管理工作中不足，補短板、強弱項。提煉總結工作中形成的可推廣、可復制的典型經驗和做法，通過經驗交流、觀摩學習等方式培育全員關注、主動參與、持續改進的質量安全文化。
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浙江省衛生健康委辦公室
2022年10月9日
（信息公開形式：主動公開）
“醫療質量安全改進目標”目標值及責任分工
一、提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率
目標值：三級醫院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療率≥90%；二級醫院急性STEMI患者再灌注治療率≥80%。對于接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的急性STEMI患者，月平均入門-導絲通過時間≤70分鐘，且達標率≥75%。
定義：急性STEMI患者再灌注治療率，是指對發病12小時內的急性STEMI患者給予PCI或靜脈溶栓治療的比例。
負責部門：省心血管疾病介入診療質控中心。
二、提高急性腦梗死再灌注治療率
目標值：急性腦梗死靜脈溶栓率≥40%，該指標作為考核指標，重點監控；急性腦梗死血管內治療率作為監測指標，鼓勵開展，暫不設目標值。
定義：急性腦梗死靜脈溶栓率是指對發病4.5小時內的急性腦梗死患者（無論是否有靜脈溶栓禁忌癥）給予靜脈溶栓（阿替普酶或尿激酶或替奈普酶）治療的比例；急性腦梗死血管內治療率是指對發病6小時內的急性前循環大血管閉塞腦梗死患者（無論是否有血管內治療禁忌癥）給予血管內治療的比例。
負責部門：省腦卒中醫療質控中心。
三、提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率
目標值：主要關注肺癌、肝癌、胃癌、結直腸癌和乳腺癌5個癌種。肺癌非手術治療前完成臨床TNM分期評估率≥70%；肺癌手術治療前完成臨床TNM分期評估率≥60%。肝癌非手術治療前完成臨床TNM分期評估率≥50%；肝癌手術治療前完成臨床TNM分期評估率≥40%。胃癌非手術治療前和手術治療前完成臨床TNM分期評估率均≥60%。結直腸癌非手術治療前和手術治療前完成臨床TNM分期評估率均≥70%。乳腺癌非手術治療前和手術治療前完成臨床TNM分期評估率均≥70%。
定義：TNM分期評估率是指分期評估的病例數占同期收治患者病例數的比例。“病例數”僅指接受首次治療的腫瘤患者例數。臨床分期評估主要指通過TNM分期進行評估，其中肝癌臨床分期評估還包括CNLC、BCLC分期。“治療前”是指腫瘤患者進行首次腫瘤治療前。例如醫院在檢查病歷時發現某一肺癌患者為首次在本院進行肺癌化療，但該患者已有外院肺癌手術治療史，則該肺癌患者不納入本次醫院自查的統計范圍。
負責部門：省腫瘤診治質控中心。
四、提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率
目標值：住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率≥50%。
定義：住院患者使用抗菌藥物治療前完成病原學送檢的病例數占同期使用抗菌藥物治療的病例數比例。病原學檢驗項目包括：細菌培養、真菌培養；降鈣素原檢測、白介素-6檢測、真菌1-3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）等。抗菌藥物用藥目的是“治療”的醫囑，且僅統計全身給藥的抗菌藥物使用醫囑。抗菌藥物使用開始時間為患者在此次住院過程中首次治療性使用抗菌藥物的時間。
負責部門：省醫院感染管理質控中心、省細菌耐藥監測中心。
五、提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率
目標值：住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）規范預防率≥90%。
定義：采取機械和（或）藥物預防措施的患者例數占同期中高危出院患者例數的比例。
負責部門：省VTE防治聯盟。
六、提高感染性休克集束化治療完成率
目標值：1小時感染性休克集束化治療完成率≥70%；3小時感染性休克集束化治療完成率≥60%。
定義：1小時感染性休克集束化治療完成率是指診斷為感染性休克的患者在1小時內啟動集束化治療的比例；3小時感染性休克集束化治療完成率是指診斷為感染性休克的患者在1小時內啟動且在3小時內完成集束化治療的比例。
負責部門：省ICU質控中心、省急診質控中心、省傳染病診治質控中心。
七、提高醫療質量安全不良事件報告率
目標值：醫院在浙江省醫療安全上報系統完成注冊并上報數據；床均報告醫療安全不良事件數≥1.0件。
定義：床均報告醫療安全不良事件數是指醫療安全上報系統中年報告醫療安全不良事件總數與年實際開放床位數的比值。上報系統網址為http://www.zjmss.org.cn/sys/login/。
負責部門：省醫療質量控制與評價辦公室。
八、降低非計劃重返手術室再手術率
目標值：三級醫院手術患者同一次住院期間非計劃重返手術室再手術率≤1.80‰；二級醫院手術患者同一次住院期間非計劃重返手術室再手術率≤1.28‰。
定義：手術患者同一次住院期間非計劃重返手術室再手術率，是指手術患者在同一次住院期間因前次手術導致的并發癥或者其他不良結果而導致非計劃重返手術室發生例數占同期出院手術患者例數的比例。
負責部門：省醫療質量控制與評價辦公室、省病歷管理質控中心。
九、降低住院患者靜脈輸液使用率
目標值：住院患者靜脈輸液使用率≤85%；住院患者每床日靜脈袋數≤3.0袋。
定義：靜脈輸液是指使用量≥50ml的液體滅菌制劑直接輸入靜脈的醫療行為，主要包括靜脈滴注、靜脈推注兩種。住院患者靜脈輸液使用率是指使用靜脈輸液的住院患者數占同期患者總數的比例。住院患者每床日靜脈袋數是指住院患者使用輸液總袋數與同期住院患者占用總床日數的比值。
負責部門：省醫院藥事管理質控中心。
十、降低陰道分娩并發癥發生率
目標值：陰道分娩產后出血發生率≤5%。
定義：陰道分娩產后出血發生率是指孕周期28周及以上陰道分娩胎兒娩出后24小時內出血量≥500ml的比例，診斷編碼是O72.0、O72.1、O72.2、O72.3。
負責部門：省產科醫療質控中心。