??? 為進一步加強醫保基金監督管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全，提高醫療保障基金使用效率，守好群眾“看病錢”“救命錢”。現面向社會各界和廣大群眾公開征集我區醫療保障領域違法違規使用醫保基金的問題線索。
??? 一、舉報內容
??? （一）定點醫療機構及其工作人員
??? 1．誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等套取醫保基金的；
??? 2．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息、檢驗檢查報告等有關資料，虛構醫藥服務項目、虛開醫療費用，騙取醫保基金的；
??? 3．分解住院、過度診療、過度檢查、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品耗材、診療項目和服務設施的；
??? 4．以提供免費接送、免費體檢、免費住院、包吃包住等方式誘導參保人特別是困難群眾到醫療機構虛假就診、住院，騙取醫保基金的；
??? 5．通過包干、減免費用、返現、回扣、贈送禮品、辦理會員卡、拉親朋好友或與養老、康復、護理機構等相勾結等形式誘導參保人到定點醫療機構虛假診治、住院，騙取醫療保障基金的；
??? 6．不執行實名就醫和購藥管理規定，不核驗參保人員醫保憑證的；
??? 7．將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的；
??? 8．定點醫療機構偽造檢查檢驗報告、篡改指標參數，套用模板病歷下達虛假醫囑、開具虛假處方、虛假開具藥品的；
??? 9．定點醫療機構無資質人員冒名違法開展診療活動騙取醫保基金的；
??? 10．出借醫保結算系統為非定點醫療機構代刷醫保卡憑證的；
??? 11．定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
??? （二）定點零售藥店及其工作人員
??? 1．串換藥品，將不屬于醫保基金支付的藥品、醫用耗材、醫療器械等，或以日用品、保健品以及其他商品串換為醫保基金可支付的藥品、醫用耗材、醫療器械進行銷售，并納入醫保基金結算的；
??? 2．偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算的；
??? 3．誘導、協助參保人年底“沖頂消費”違規購藥或購買非病情需要的藥品，造成醫保基金不合理支出的；
??? 4．超醫保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算的；
??? 5．不嚴格執行實名購藥管理規定，不核驗參保人醫保憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的醫保憑證，仍向其銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算的；
??? 6．與購買人串通勾結，利用參保人醫保憑證采取空刷，或以現金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫保基金結算的；
??? 7．為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店進行醫保費用結算的；
??? 8．大量留存參保人醫保憑證空刷、套刷醫保基金的；
??? 9．其他騙取醫保基金的行為。
??? （三）參保人員
??? 1．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫保基金；
??? 2．將本人的醫保憑證交由他人冒名使用；
??? 3．利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；
??? 4．其他騙取醫保基金的行為。
??? 二、舉報須知
??? 1．舉報受理內容應與醫療保障基金使用領域相關。如舉報其他方面的問題，請向其他有關部門反映。
??? 2．舉報人應當如實反映情況，對所舉報內容的真實性負責。在接受詢問、配合調查時，應如實提供情況和證據。
??? 3．舉報人應使用真實姓名和真實有效的聯系方式進行舉報，如實提供舉報事項詳細情況和已掌握的相關證據材料，積極配合調查核實。
??? 三、舉報獎勵的標準
??? 按照舉報獎勵事項涉及的案值的一定比例給予一次性資金獎勵。
??? （一）獎勵金額按照案值10萬元（含10萬元）以下部分獎勵2％；
??? （二）10萬元至100萬元（含100萬元）部分獎勵1．5％；
??? （三）100萬元至1000萬元（含1000萬元）部分獎勵1％；
??? （四）1000萬元以上部分獎勵0．5％計算；
??? 獎勵金額最高不超過20萬元，最低不少于200元。
??? 四、舉報方式
??? 歡迎社會各界人士通過現場遞交、電話、郵件等渠道提供舉報線索，我們將嚴格保密，保護舉報人的合法權利。
??? 舉報電話：0833－2715812
??? 舉報郵箱：jkhqylbzj＠163．com
??? 郵寄地址：樂山市金口河區醫療保障局403辦公室
樂山市金口河區醫療保障局
2025年4月8日