市深化醫改暨綜合醫改工作領導小組有關成員單位，各縣（區）衛生健康局，市各開發區、新區、園區政社辦（社會事業局）：
??? 經市醫改領導小組同意，我辦研究制定了《宿遷市落實省醫療衛生行業綜合監管督察反饋意見整改方案》，請各地各單位認真組織落實。
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宿遷市深化醫改暨綜合醫改
工作領導小組辦公室
2023年5月5日
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（此件公開發布）
宿遷市落實省醫療衛生行業綜合監管督察反饋意見整改方案
根據省衛生健康委等6部門《關于反饋2022年省醫療衛生行業綜合監管督察意見的函》（蘇衛監督〔2023〕2號）要求，針對我市存在的問題，我辦逐條梳理，明確整改措施。現制定如下整改方案。
一、整改目標
深入貫徹落實《江蘇省改革完善醫療衛生行業綜合監管制度實施方案》（蘇政辦發〔2019〕82號），對督察暴露的問題事項和短板，舉一反三，全面認真梳理醫療衛生行業綜合監管工作中的薄弱環節，認真落實整改措施。進一步加強制度建設，構建長效機制，實現醫療衛生行業綜合監管法制化、規范化、常態化，為推進健康宿遷建設、全方位全周期呵護人民健康提供有力保障。
二、整改內容
（一）政府落實綜合監管職責有待加強，多部門聯動的協同機制仍需進一步健全。
針對“宿遷市政府層面沒有對縣（市、區）開展過醫療衛生行業綜合監管實地督察，未能形成常態化監管協力，未能形成常態長效的綜合監管”的問題。
責任單位：市醫改辦、各縣（區）醫改辦，市深化醫改領導小組成員單位。
整改措施：組織開展對縣（市、區）的醫療衛生行業綜合監管實地督察。推動醫療衛生綜合監管相關制度的落實，推進部門聯動。高效落實相關職責，定期協商，整合監管信息，統籌協調綜合監管相關工作。加強督察結果運用，切實抓好整改落實工作。加強對醫療衛生行業綜合監管工作的組織領導。加強職業健康監管體系建設，增強監管力量，健全多部門聯動機制，形成常態化監管協力。強化監管體系建設，提高監督執法隊伍素質，形成常態長效的綜合監管。
完成時限：2023年底前。
（二）政府落實職業健康責任有待加強，職業病防治工作機制有待健全。
1.針對“宿遷市未召開職業病防治工作聯席會議”的問題。
責任單位：市衛生健康委。
整改措施：4月25日組織召開了宿遷市職業病防治工作聯席會議，會上市衛健委通報總結了全市職業病防治工作開展情況、存在問題及下一步工作打算，市民政局、市人社局、市醫保局、市總工會等4家單位交流了職業病防治工作開展情況，會議對下一步全市職業病防治工作進行了安排和部署，會議要求各成員單位要按照管行業必須管職業健康、管業務必須管職業健康、管生產經營必須管職業健康的原則，在各自的職責范圍內切實負起有關監督管理責任，共同做好職業健康工作，保障廣大勞動者的健康權益。
完成時限：已完成。
2.針對“未成立市級職業病防治院，縣級疾控機構未取得職業衛生服務資質”的問題。
責任單位：市衛生健康委、各縣（區）衛生健康局，市第一人民醫院。
整改措施：市衛健委已于3月28日發文，明確依托宿遷市第一人民醫院建設市級職業病防治院。目前宿遷市第一人民醫院正在按照《關于加強職業病防治技術支撐體系建設的實施意見》（蘇衛職健〔2020〕7號）要求，加強人才隊伍建設、場所建設和儀器設備配置，力爭年底前完成市級職業病防治院的建設任務；市疾控中心進一步加強對各縣區疾控機構的業務指導，組織相關人員積極參加江蘇省職業衛生技術人員考試，努力提升縣（區）疾控機構職業衛生技術服務能力，加快推動各縣（區）努力申報職業衛生服務資質。
完成時限：2023年底前。
3.針對“市衛生監督支隊無專職的職業衛生監管人員，僅有3人兼職職業衛生執法工作”的問題。
責任單位：市委編辦、市衛生健康委。
整改措施：衛生健康部門加強與人力資源社會保障、編制等部門的協調溝通，在市衛計執法支隊現有三定方案內增加內設科室及相應人員編制，保障職業衛生執法需求。
完成時限：2023年底前。
4.針對“省級掛牌督辦隱患排查化解工作有待加強，隱患未實現跟蹤閉環管理，未按要求每月報送化解工作情況，2022年僅報送1次”的問題。
責任單位：市衛生健康委，各縣區、功能區衛健部門。
整改措施：對全市職業健康領域風險隱患進行全面排查，加強業務指導和監督檢查，督促屬地和相關用人單位采取有效措施，最大程度化解風險隱患。市級每月初形成隱患名單并反饋屬地，每月20日前按時將本月化解情況報送省衛健委。
完成時限：報送工作已常態化開展，全面排查化解全市職業健康領域風險工作，6月底前完成。
（三）部分機構主體責任落實不到位，笫一責任人意識有待提升。
1.針對“部分醫療機構醫療質量安全核心制度未完全落實到位，尤其在術前討論制度、會診制度及病歷質量管控、安全防范管理方面還存在薄弱環節，如宿遷市第一人民醫院邀請外院醫師來院手術未參與術前討論”的問題。
責任單位：市衛生健康委、市第一人民醫院。
整改措施：一是進一步細化醫療核心制度管控。將十八項醫療核心制度進一步優化、細化為131條檢查標準，制定了系統的查核表，全面對照自查及檢查，切實確保核心制度落地、落實。同時積極提高核心制度獎懲扣罰力度，將核心制度檢查結果與一線醫護人員醫療權限掛扣，以切實提高臨床科室的重視程度。二是進一步強化會診手術程序管理。進一步擬發通知，規范外院專家會診手術管理。明確所有外院專家會診手術，必須在充分醫患溝通、取得患者書面知情同意的基礎上才可安排。同時來院會診專家術前必須進行術前查房、參與術前討論，并積極組織開展正式的醫患溝通，切實做好術前準備，保障患者安全。三是進一步加強病歷書寫質量控制。立即組織開展一輪病歷質量專項檢查，對醫院門診病歷、住院病歷及相關病歷資料等強化質控，并加強檢查結果運用，切實強化臨床一線醫護人員對病歷書寫質量的重視程度，穩步提升病歷書寫質量。
完成時限：已完成。
2.針對“宿遷第三醫院邀請外院醫師來院手術未參與術前討論”的問題。
責任單位：宿豫區衛生健康局。
整改措施：一是針對部分醫療機構醫療質量安全核心制度未完全落實到位問題。衛健局立即要求全區醫療機構開展醫療質量安全自查，局醫政醫管科在全區19家醫療機構開展全覆蓋督查，重點督查術前討論制度、會診制度及病歷質量管控、安全防范管理方面。督查形成問題清單，責令相關醫療機構限期整改并跟進整改情況。二是針對宿遷第三醫院邀請外院醫師來院手術未參與術前討論問題：第三醫院已經對存在問題的科室進行處罰通報，同時要求各科加強科室培訓，自行組織核心制度學習和落實；在全院范圍內組織對全院醫務人員病歷書寫規范培訓和18項醫療核心制度培訓等。三是下一步衛健局將督促轄區醫療機構根據要點切實完善本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。同時制定醫療質量安全提升工作方案，加強醫療機構落實情況督查和宣貫培訓，確保夯實基礎醫療質量，筑牢醫療安全底線。
完成時限：已完成。
3.針對“宿遷奕美醫療美容醫院病例中患者姓名書寫錯誤、治療室缺少登記本、部分儀器設備缺少銘牌及操作手冊、搶救設備布置不合理”的問題。
責任單位：宿城區衛生健康局。
整改措施：督促宿遷奕美醫療美容醫院全面整改存在問題。組織各級各類醫療衛生單位加強知識培訓，提高各級各類人員對核心制度重要性的認識，完善各項規章制度，加強醫療機構醫療質量管理和相關制度建設，落實醫療機構依法執業自我管理主體責任，建立依法執業自查工作制度，明確醫療衛生機構的承擔主體責任。對全區醫療機構通過開展專項治理，進一步規范醫療診治行為，提高醫療機構依法規范執業意識。
完成時限：已完成。
4.針對“青囊中醫診所治療儀沒有掛銘牌和操作手冊”的問題。
責任單位：泗洪縣衛生健康局。
整改措施：針對存在問題督促青囊中醫診所積極整改落實，現已在治療儀上懸掛銘牌和具體操作手冊。下一步持續對轄區內診所開展依法執業專項監督檢查，強化儀器配備使用、院感防控、消毒隔離、醫療廢物處理等制度落實。
完成時限：已完成。
5.針對“部分醫療機構存在過度用藥的現象。如宿遷市第一人民醫院存在使用非必要輔助用藥現象”的問題。
責任單位：市衛生健康委、市第一人民醫院。
整改措施：一是進一步強化輔助用藥系統監控。目前醫院已根據國家衛生健康委辦公廳《關于印發第二批國家重點監控合理用藥藥品目錄的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕9號）文件精神制定了醫院層面的重點監控藥品目錄（2023年版），后續將全面通過信息系統強化對輔助用藥的系統監管，發現數量、金額異動產品立即系統管控。二是進一步開展輔助用藥考核授權。醫院將再次組織開展輔助用藥等合理用藥專項培訓及考核，并根據考核結果對全體醫師的輔助用藥權限進行調整和管控，積極從使用源頭上做好輔助用藥的管理。三是進一步強化輔助用藥點評管理。自接到交辦任務起，我院將進一步強化對輔助藥品的點評，如發現不合理用藥現象，嚴格根據《宿遷市第一人民醫院處方點評制度》《宿遷市第一人民醫院異動藥品管理規定》和《宿遷市第一人民醫院臨床用藥動態監測和超常預警管理辦法》落實獎懲，切實保障合理用藥。
完成時限：已完成。
6.針對“宿遷市康復醫院存在使用非必要輔助用藥現象”的問題。
責任單位：宿城區衛生健康局。
整改措施：督促宿遷市康復醫院全面整改存在問題。組織各級各類醫療衛生單位開展合理用藥知識培訓，嚴格落實《處方管理辦法》，執行處方點評制度，切實做好合理用藥工作，堅決糾正行業不正之風，有效遏制不合理診治、不合理用藥、不合理檢查等過度醫療行為，切實減輕群眾就醫負擔，提高群眾滿意率。
完成時限：已完成。
7.針對“個別醫療機構處方管理不嚴。如宿遷第三醫院精分癥的患者開取142天藥品用量”的問題。
責任單位：市衛生健康委、宿豫區衛生健康局。
整改措施：對相關醫生進行嚴厲處罰，并要求所有醫生對開具的自費病人門診帶藥參照醫保要求嚴格執行，要求藥房發藥時嚴格把關，杜絕類似情況再次發生。
完成時限：已完成。
8.針對“個別機構未嚴格執行相關價格政策規定。如宿遷奕美醫療美容醫院在提供服務時沒能明碼標價”的問題。
責任單位：市市場監督管理局。
整改措施：對宿遷奕美醫療美容醫院開展檢查，督促其采取相應措施將明碼標價落到實處。接反饋意見后，市市場監督管理局立即交辦屬地的宿城區市場監管局進行檢查，檢查時，宿遷奕美醫療美容醫院在室內大廳處擺放有奕美整形項目價格表，在執法人員的指導下，該醫院又在室內中廳顯著位置處以電子顯示屏形式公示項目價目表，該醫院存在的問題已經即知即改，整改到位。
完成時限：已完成。
9.針對“個別機構醫保政策落實不到位。如益豐大藥房（洞庭湖路134號）醫保藥品和非醫保藥品混合放置、未在顯著位置公示醫保舉報電話”的問題。
責任單位：市醫療保障局。
整改措施：一是約談益豐大藥房（洞庭湖路134號）負責人，責令其限期整改，督促其嚴格執行醫保政策，規范藥品服務行為，整改完成后及時上報整改情況。二是壓實屬地管理責任，在全市范圍內開展定點零售藥店舉一反三、自查自糾整改工作。同時，醫保部門將對全市定點零售藥店開展全覆蓋檢查。三是今年2月，市醫保局聯合市公安局、市衛健委、市市監局建立了宿遷市醫療保障基金綜合監管協同機制，綜合監管工作組將切實履行職責，加強聯動，協調配合，凝聚監管合力，全面提升醫保治理能力。四是依據《宿遷市2023年度醫保基金監督檢查工作方案》，醫保部門將把“醫保政策落實是否到位”納入定點零售藥店監督檢查重點內容。
完成時限：2023年6月。
（四）部分用人單位職業衛生管理主體責任落實不到位。
1.針對“職業病危害因素現場檢測結果與勞動者健康損害表現不對稱。如旭派電源有限公司和宿遷雷克電源有限公司歷年工作場所檢測報告顯示崗位鉛煙、鉛塵檢測均合格，卻出現較多在崗期間職業健康檢查血鉛超標人員”的問題。
責任單位：市衛生健康委、各縣區、功能區衛健部門。
整改措施：一是加強對職業衛生服務機構的業務指導與監督，督促機構主動采取配備專業人員及設備、主動參與培訓等方式提高業務能力，切實提高檢測報告質量。二是加強對用人單位的指導與監督，指導企業妥善處置職業健康檢查異常人員，督促企業配備職業衛生管理人員，完善職業衛生管理制度，保證勞動者崗前、在崗期間、離崗職業健康檢查如期、如實開展。加強對企業職業病防治的指導和幫扶，送法、送服務進企業，督促企業落實主體責任，保護勞動者職業健康。三是強化依法監管，嚴厲懲處嚴重危害勞動者生命健康的違法行為。
完成時限：2023年底前。
2.針對“勞動者個體防護不到位。如可成科技（宿遷）有限公司等用人單位噪聲作業人員上崗期間未佩戴耳塞”的問題。
責任單位：市衛生健康委、各縣區、功能區衛健部門。
整改措施：認真貫徹落實《國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強職業健康培訓的通知》（國衛辦職健函〔2022〕441號）要求，按照“看得懂、記得住、用得上”原則，加強對職業病防治工作的宣傳培訓和監督指導，切實提升主要負責人的法律意識、職業健康管理人員的管理水平和勞動者的防護技能。
完成時限：2023年6月底前。
3.針對“職業病危害告知義務未有效履行。如宿遷雷克電源有限公司等用人單位未在醒目位置設置公告欄公布相關規章制度、操作流程、應急措施，未在職業病危害作業崗位設置警示標識和中文警示說明”的問題。
責任單位：市衛生健康委、各縣區、功能區衛健部門。
整改措施：一是在本年度雙隨機檢查工作中，加強對用人單位職業病危害告知義務履行情況監督，敦促用人單位按照《工作場所職業衛生管理規定》要求加強職業衛生管理工作。二是加強對用人單位的指導監管，嚴格落實用人單位各項主體責任，加大監督檢查力度，對違反《職業病防治法》各項規定的用人單位嚴肅處理。
完成時限：2023年6月底前。
4.針對“社會面聽力異常人員較多。如可成科技（宿遷）有限公司近兩年來崗前職業健康檢查發現聽力異常人員近2000人，經查發現此類公司人員流動性極大，用人單位與勞動者簽訂勞動合同周期短，如出現檢查異常即辭退，由于勞動者在多個企業頻繁換工作，易導致勞動者出現職業健康損害累積效應，有發生群體性職業病隱患”的問題。
責任單位：市衛生健康委、市人社局、各縣區、功能區衛健部門。
整改措施：全面排查我市聽力異常人數比例較高和數量較多的用人單位，指導用人單位采取工程防護、個體防護、減少作業時間等措施，降低噪聲對從業者聽力影響。加強對勞動者職業健康培訓，提高勞動者的防護意識和技能。聯合市人社局對勞動合同周期短、出現檢查異常即辭退等情況進行排查，督促用人單位規范用工。加強對用人單位的指導監管，嚴格落實用人單位各項主體責任，加大監督檢查力度，對違反《職業病防治法》各項規定的用人單位嚴肅處理。
完成時限：2023年底前。
5.針對“職業健康檢查工作存在問題。如宿遷市中西醫結合醫院存在體檢不規范、主檢結論誤判等質量問題，宿遷市宿城區新區醫院、沭陽銘和醫院存在將體檢樣品外送至不具備檢測能力的機構檢測或未送檢測樣品等問題”的問題。
責任單位：市衛生健康委、各縣區、功能區衛健部門。
整改措施：一是開展職業健康服務機構專項檢查，對發現的各項問題現場交辦，對違法行為進行嚴肅查處。二是加強對職業健康檢查機構的指導與培訓，對職業健康檢查機構的負責人、醫師、檢驗師等進行培訓與警示教育，督促機構建立體檢、檢測規范核查制度，提高從業人員專業素養。
完成時限：2023年6月底前。
（五）基層綜合監管能力相對薄弱。
宿遷市目前共有監督人員130名，每萬名常住人口衛生監督員實際配置比僅為0.36，衛生監督力量依舊相對薄弱，遠不能滿足當前衛生健康監督執法需要。宿豫、沭陽衛生健康執法機構仍未完成參公管理。
責任單位：市委編辦、市衛生健康委、各縣區委編辦、各縣區衛生健康局。
整改措施：市級層面，爭取將剩余編制納入下一次公務員招錄計劃，不斷充實執法人員隊伍。縣區層面，加強執法人員經費保障，加快將執法人員納入參公管理進程。
三、工作要求
（一）提高思想認識。進一步提高政治站位，認真學習領會習近平總書記關于衛生健康工作的系列重要講話精神，充分認識建立健全醫療衛生行業綜合監管制度的重要地位和作用。認真貫徹落實省委、省政府決策部署強化執法隊伍能力建設，強化工作制度建設，強化長效管理機制建設。以此次督察為契機，進一步厘清工作思路，加強部門協同配合，不斷完善體制機制，不斷推進醫療衛生治理體系和治理能力現代化。
（二）強化責任落實。加強組織領導，落實部門責任，各級各部門按照專人負責、專項推進、專門檢查的工作思路，全力以赴、履職盡責，扎實抓好各項整改工作。推動落實醫療衛生綜合監管相關制度的落實，推進部門聯動，形成齊抓共管、同向發力的工作格局。進一步壓實醫療機構在保障醫療質量安全管理核心制度落實、規范服務等方面的主體責任。
（三）推進整改成效。利用整改有利契機，持續提升監管水平，深入推進醫療衛生行業綜合監管工作。堅持標本兼治、糾建并舉，著力構建長效機制，強化信息公開，回應社會關切，切實鞏固整改成果，以行業綜合監管的實際成效助力健康宿遷建設再上新的臺階。