平衛發〔2019〕7號
各縣（市、區）衛生健康局，市直各醫療機構，委綜合監督執法局，市人民醫院，市康復中心醫院，市殘疾兒童康復中心，市管各民營醫療機構：
為進一步貫徹落實市委市政府決策部署和省市衛生健康工作會議精神，推進全市醫療服務高質量發展，持續提升人民群眾就醫獲得感，市衛生健康委研究，決定在全市開展為期兩年的醫療質量提升行動。現將《平涼市醫療質量提升行動工作方案（2019-2020）》印發給你們，請結合工作實際，認真貫徹執行。
平涼市衛生健康委員會
2019年3月21日
平涼市醫療質量提升行動工作方案
（2019-2020）
醫療質量事關衛生健康事業改革發展全局和廣大人民群眾生命健康安全。為認真貫徹市委市政府確定的打造陜甘寧三省區醫養中心決策部署，全面落實全省、全市衛生健康工作會議提出的“強管理”“重規范”“優服務”“抓細節”“補漏洞”“提質量”和做強“醫”的工作要求，不斷提升全市醫療質量安全管理水平，特制定本方案。
一、工作目標
利用兩年左右的時間，通過實施醫療質量提升行動，進一步完善醫療機構醫療質量管理組織體系，強化醫療服務監管制度建設，落實醫療管理核心制度和安全管理措施，有效提升醫療機構標準化、規范化、科學化管理水平，努力解決醫療服務質量不高、能力不足、水平欠缺、服務不到位等問題，使廣大人民群眾診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適，就醫獲得感顯著增強。
二、實施范圍
各級各類醫療機構，重點是二級以上醫院。
三、重點任務
堅持以健康為中心，以提升醫療服務質量為核心，組織開展9大專項行動。
（一）質量監管提升行動。醫療機構要健全完善醫療機構內部醫療質量管理組織體系，嚴格落實醫療質量管理院、科兩級責任制，成立醫療質量管理專職部門，配齊配強醫療質量管理工作人員，全面加強本機構的醫療質量安全管理工作。要認真貫徹執行《醫療質量管理辦法》，細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，確保患者安全和同質化醫療管理。要嚴格按照醫療規范、指南、操作規程，制定本醫療機構相關技術的操作規程，加強診療全過程質量安全的評估和再評估，堅決杜絕違反醫療操作常規的行為發生。要圍繞核心制度，建立健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位。健全完善市、縣兩級質控體系，充分發揮各專業醫療質量控制中心作用，定期開展醫療質量控制工作，形成網絡健全、功能完善的全市醫療質量控制、管理和改進體系。
（二）醫院感控提質行動。各級醫療機構要認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，樹立全員全流程醫院感染控制理念，實行醫療全過程醫院感染預防控制。要建立對醫院感染重點部門、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險監控和管理機制，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施。要加大對產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、針灸科、針刀治療室、消毒供應室、高壓氧治療室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范力度。加強對相關感染性病例的識別和管理，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。
（三）臨床路徑普及行動。針對國家衛生健康委發布的1212個臨床路徑和省衛生健康委發布的500個分級診療病種臨床路徑，各醫療機構要結合本機構實際，細化分支路徑并組織實施。全市二級以上醫院全年開展臨床路徑管理病例數要占出院總病例數的30%以上，并實現臨床路徑電子化管理。要將臨床路徑信息系統與HIS系統、PACS系統、LIS系統等有效整合，調動醫務人員實施路徑的積極性，依托信息化提高臨床路徑管理在醫院的普遍應用。
（四）合理用藥促進行動。要嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，重點加強預防使用、聯合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環素等特殊使用級抗菌藥物管理。醫療機構要建立輔助類、營養類用藥評估遴選機制和重點跟蹤監控制度，限制輔助類用藥的品種和品規數量，建立健全輔助類用藥的綜合評價體系，從源頭上對輔助類用藥進行規范和管理。深化處方點評制度，實現全市二級以上醫院門診全處方點評，開展住院病歷抗菌藥物臨床應用和輔助用藥專項點評，嚴格規范臨床用藥行為，不斷提高藥物臨床應用管理水平。
（五）就醫環境改善行動。優化診室布局，根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理分布各專業診室和醫技檢查室，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者。要加強就診區域環境衛生整治，重點提升衛生間潔凈狀況和營養膳食質量，保持干凈、整潔、安全、舒適的就醫環境。要提供便民設施，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施。要完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務。改善患者膳食質量，提供臨床營養服務。
（六）便民服務優化行動。積極開展預約診療，加大宣傳力度，引導患者利用互聯網平臺、電話、自助服務機等渠道進行分時段預約掛號，所有號源均分配到各預約時段。二級以上醫院要全部提供預約掛號服務，開放專家門診號源。鼓勵三級醫院建設統一的院內醫技檢查自動化預約平臺，實現超聲、放射、心電、內鏡等科室系統“一站式”自動預約。加快推進電子健康卡應用普及工作，年底前所有公立醫療機構全部啟用，全面實現患者就診一卡（碼）通。利用各種信息化手段，努力解決“三長一短”問題，全面改善患者就醫體驗。
（七）等級醫院創建行動。各級醫院要圍繞“安全、質量、服務、管理、績效”的核心要求，根據新一輪全省綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健院（站）等級評審工作安排，認真組織開展自評創建活動。要對照標準細化工作措施，緊盯薄弱環節抓整改，查漏補缺，不斷改進醫療服務質量，促進醫療機構全面、協調、可持續發展，推動全市醫療服務水平整體提升。2019年底，7縣（市、區）綜合醫院、中醫醫院全部達到二級甲等醫院標準，靜寧縣婦幼保健院通過三級甲等復審，其余6縣（市、區）婦幼保健機構全部達到一級甲等標準，每個縣（市、區）力爭至少有1家鄉鎮衛生院達到二級乙等醫院標準；全市至少有2家民營綜合醫院分別達到二級甲等和二級乙等綜合醫院標準。到2020年，平涼市第二人民醫院力爭通過三級甲等綜合醫院評審，華亭市人民醫院、莊浪縣人民醫院、靜寧縣人民醫院力爭通過三級綜合醫院等級評審，并達到縣醫院醫療服務能力推薦標準；市婦幼保健院力爭通過三級乙等評審，莊浪縣婦幼保健計生服務中心力爭通過二級乙等評審。
（八）行業作風整頓行動。要落實公立醫院黨委領導下的院長負責制，在醫療機構內建立黨委主導、院長負責、黨務行政工作機構齊抓共管的醫德醫風工作機制，建立完善醫療機構和醫務人員醫德醫風考評制度，實行醫德醫風“一票否決”制。加強醫療機構制度建設，針對易于產生行風問題的招采、財務、人事等重點環節，醫療機構要有完備的風險點管控措施。各級衛生健康行政部門要嚴格監督醫療機構行風建設“九不準”落實情況，重點整治收受紅包、收取回扣、推薦患者自費購買藥品和醫用耗材等嚴重損害行業信譽的不法行為，重點檢查醫療機構在醫德醫風考評和獎懲機制落實等方面是否存在有章不循、落實不力、激勵不強、獎懲不公等問題。
（九）違規診療治理行動。各級衛生健康綜合監督執法機構要依法履行監督執法職責，針對社會反響強烈、醫療服務中存在的突出違法違規問題，加大綜合監督執法檢查力度。要定期組織開展專項治理，重點檢查誘導、騙取患者住院或惡意掛床住院，虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材醫療服務設施費用，串換藥品、器械、診療項目和大處方、濫檢查等違規診療行為。對“術中加價”“醫托”“借體檢招攬病人”“虛構疾病”等嚴重違法違規問題，要從嚴從重從快處理。對屢犯不改、性質惡劣、群眾反映強烈的機構要堅決關停，相關醫務人員要堅決清理出行業隊伍。
四、進度安排
（一）動員部署階段（2019年3月-4月）。各級衛生健康行政部門和醫療機構圍繞《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》及標準規范等法律法規規章要求，對照本《方案》認真開展自查，并廣泛征求社會、患者、職工的意見，找準醫療質量管理短板弱項，并針對每一個醫療服務薄弱點、醫療安全隱患點、便民服務堵點等問題，制定切實有效的整改措施和實施方案。各醫療機構自查問題整改清單（見附件1），于2019年4月25日前報同級衛生健康行政部門。各縣（市、區）人民醫院、中醫醫院整改清單由相關縣（市、區）匯總報市衛生健康委醫政科。
（二）全面推進階段（2019年5月-12月）。各級衛生健康行政部門和醫療機構緊緊圍繞《方案》要求，在自查梳理的基礎上，加強對存在問題的整改落實，力爭在短期內取得明顯成效。醫療機構要充分應用綜合績效評價、全面質量管理、質量環、品管圈、單病種質量控制等現代質量管理工具和信息化手段，全面提升醫療質量管理能力和水平。各級衛生健康行政部門加強對醫療機構醫療質量提升行動的監督指導，對工作成效進行階段性評估并排名通報，不斷規范醫療機構和醫務人員執業行為，促進醫療質量明顯提升。
（三）鞏固提高階段（2020年1月-12月）。及時總結各級衛生健康行政部門和醫療機構在醫療質量提升行動中取得的好經驗、好做法，大力培樹質量提升先進典型，開展先進醫院、先進科室、先進個人評選活動，表彰在行動中做出突出貢獻的醫療機構、科室和個人，切實發揮示范引領作用。進一步將先進成果和經驗做法轉化為全局性、制度性安排，不斷推進醫療質量提升行動縱深開展，形成醫療質量持續改進的長效機制。
五、保障措施
（一）加強組織領導。市衛生健康委成立“平涼市醫療質量提升行動領導小組”（組成名單見附件2），負責全市醫療質量提升行動的組織實施，并對工作開展情況進行監督、指導和評估?？h（市、區）衛生健康局、各醫療機構成立本級“醫療質量提升行動”組織機構，負責本轄區、本機構醫療質量提升行動的組織實施工作。
（二）強化督查考核。各級衛生健康行政部門要堅持“分級指導、逐級檢查”的原則，對醫療機構醫療質量管理實行最嚴格的督查考核制度。要采取明查暗訪的形式，對本轄區醫療機構行動開展情況進行專項督查，對突出問題要跟蹤督辦、限時整改。市衛生健康委將按照日常檢查和集中督導相結合的原則，根據年度醫療管理重點工作任務安排，組織“四個一”專項督查（一次綜合督查、一次千分制考核、一次等級達標評審、一次改善醫療服務行動督查），全面評估縣（市、區）衛生健康部門和醫療機構質量提升行動工作成效。督查考核結果將在全市進行排名，與資金撥付、等級評審、評先選優等掛鉤，并通報所屬縣（市、區）黨委政府。
（三）嚴格責任追究。建立醫療質量管理責任追究機制。各醫療機構主要負責人作為醫療質量提升行動的第一責任人，要切實負起領導責任，履職擔當，積極作為。對不作為、慢作為，改進不及時、成效不明顯的醫療機構的主要負責人，各級衛生健康行政部門要進行約談。對疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的醫療機構負責人和相關人員，要從嚴從重追究責任。
（四）營造良好氛圍。充分利用電視、報紙、微信網絡等媒體和《平涼醫療》的宣傳陣地作用，加強醫療質量提升行動的正面宣傳，形成全社會尊醫重衛的良好局面。要不斷大力宣傳醫療質量提升行動先進典型，形成典型帶動、示范引領的良好工作氛圍和社會輿論氛圍，激勵廣大醫院管理者和醫務工作者積極投身醫療質量提升行動，推進全市衛生健康事業健康發展。
附件1：
醫療質量提升行動問題整改清單
單位：?????????????（蓋章）?????????????負責人：
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序號
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工作領域
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存在的主要問題
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整改措施
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整改時限
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1
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質量監管
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1.
2.
3.
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?
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2
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醫院感染
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1.
2.
3.
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?
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3
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臨床路徑
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1.
2.
3.
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?
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?
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4
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合理用藥
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1.
2.
3.
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?
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?
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5
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就醫環境
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1.
2.
3.
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6
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便民服務
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1.
2.
3.
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7
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等級創建
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1.
2.
3.
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?
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?
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8
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行業作風
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1.
2.
3.
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?
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?
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9
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診療行為
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1.
2.
3.
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?
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附件2：
平涼市醫療質量提升行動領導小組成員名單
組長：信志奎??市衛生健康委黨組書記、主任
副組長：楊靜福??市衛生健康委黨組成員、副主任
成員：王亦農??市衛生健康委醫政科科長
胡宏舉??市衛生健康委中醫藥管理科科長
李思東??市衛生健康委綜合監督科科長
白蘭??市衛生健康委婦幼健康科科長
劉繼虎??市衛生健康委基層衛生科科長
領導小組辦公室設在醫政科，負責日常工作。
平涼市衛生健康委員會?