昨日（10月17日），陜西省衛計委正式公布《關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》，這也是繼安徽之后，再有省份正式出臺兩票制政策和明確兩票制推行時間。
明年起，執行兩票制
作為今年新增的醫改試點省份的陜西，早在今年上半年其醫改動向，尤其是兩票制政策，就備受業界關注。
此前，國務院正式發文，明確醫改試點省份“兩票制”必須落地，業界一片嘩然的同時，大家最關心的是政策什么時候開始落實。
早在今年4月份，就有一份陜西衛計委針對“兩票制”座談會的通知及會議紀要在醫藥界朋友圈瘋傳。作為新增的醫改試點省份的陜西，據悉，座談會陜西省衛計委邀請了4家生產企業與4家配送企業共同探討，重點圍繞“兩票制”對行業的影響、具體推行舉措等內容。
如今，陜西的兩票制政策也正式落地。
對于陜西的兩票制政策，以下幾點值得注意：
1、城市公立醫院現行執行兩票制
根據通知要求，自2017年1月1日起，陜西全省城市公立醫療機構藥品耗材采購實行“兩票制”，在確保基層藥品供應保障基礎上，縣、鎮、村醫療衛生機構適時推行“兩票制”。
與安徽的全省所有公立醫院同時執行兩票制不同，陜西是先由城市公立醫院執行兩票制。有業內人士認為，此做法也有利于兩票制的推廣，在城市公立醫院順利執行之后，再探索往基層推廣的方法，這樣極大提高基層藥品的保障能力。譬如基層偏遠醫療機構，可在兩票制的基礎上再開藥品購銷發票，允許適當進行轉配送，都是可探索的方法。
2、壓縮配送企業數量
通知要求，為配合“兩票制”實施，各城市公立醫療機構要結合目前配送工作實際，按照公開公平、雙向選擇的原則，通過招標程序，自主遴選配送企業，優先選擇現代物流配送企業，壓縮配送企業數量，其中：
三級醫療機構藥品、耗材配送企業分別不超過15 家；
二級醫療機構藥品、耗材配送企業分別不超過5家、15家。
在2016年底前，各城市公立醫療機構藥品耗材配送企業要調整到位，從2017 年1月起，由新確定的配送企業配送。
推行兩票制作為國家今年醫改的重要任務之一，在現實環境下，通過兩票制可以有效壓縮藥品流通環節，是打擊“掛靠走票、倒票洗錢”的重要手段，能夠起到規范藥品流通秩序，淘汰部分落后企業也有利于行業的轉型升級，通過政策的干預，可以推進未來藥品流通模式的提前形成。
中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾，今年以來曾多次參加國務院醫改辦有關兩票制的小型座談會。他表示，如果按目前兩票制政策嚴格執行，導致3000家到6000家醫藥商業公司倒閉是有可能的。
據了解，陜西在施行“三統一”以來，就已經讓很多商業配送公司倒閉了，由原來的500家左右，到現在應當不到100家。我們可以預測，在落實兩票制之后，陜西的配送公司將進一步被壓縮。
此外，直接壓縮配送企業的做法并非陜西一省，甚至可以說是各省都在探索的方向。此前，福建正是通過兩票制，提高了商業集中度，從原來的上百家商業整合為11家具有合法配送藥品至醫院的商業公司。
此前，國家食藥監總局安全監管司司長李國慶曾在接受媒體采訪時指出，就目前的情況來看，我國1.3萬家批發企業退出1萬家，剩下3000家可能是比較理想的狀況。
按照這種趨勢，兩票制政策全面落地之后，受到最大影響的首先就是商業公司，無論是藥品還是耗材、試劑，都是一樣。如果你見到身邊有小型的、配送實力較弱的配送商倒閉，請別揪心，那一定是正常的。
附：《陜西省衛生和計劃生育委員會關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》
各設區市、楊凌示范區、韓城市醫改辦、衛生計生委（局），神木縣、府谷縣醫改辦、衛生局，省醫改領導小組各成員單位，委直委管各醫療機構，省醫療機構藥品采購中心：
為貫徹落實《陜西省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》（陜政發〔2016〕26號）精神，經省政府同意，現就進一步深化藥品耗材供應保障體系改革有關工作通知如下。
一、推行城市公立醫療機構藥品耗材采購“兩票制”
“兩票制”是指藥品耗材生產企業到流通企業開一次購銷發票，流通企業到醫療機構開一次購銷發票。按照國務院醫改辦要求，結合我省實際，決定自2017年1月1日起，全省城市公立醫療機構藥品耗材采購實行“兩票制”，在確保基層藥品供應保障基礎上，縣、鎮、村醫療衛生機構適時推行“兩票制”。各城市公立醫療機構在藥品耗材采購中要求生產企業、配送企業承諾執行“兩票制”，并做好購銷票據的核驗。藥品耗材生產企業銷售產品時，必須開具增值稅發票（簡稱稅票），列明藥品耗材的名稱、規格、數量、單價、金額等；流通企業購進藥品耗材時，應主動向生產企業索要稅票，稅票必須與藥品耗材的品種、規格、數量一致；公立醫療機構在入庫驗收藥品耗材時，應當要求流通企業出具加蓋其公司印章的由生產企業提供的進貨發票復印件。醫療機構核驗后，作為支付藥品耗材貨款的憑證，納入財務檔案管理。鼓勵有條件的地區通過信息化手段驗證票據。
二、提高城市公立醫療機構藥品耗材配送集中度
為配合“兩票制”實施，進一步規范城市公立醫療機構藥品耗材配送管理，凈化流通環境，提高配送集中度，各城市公立醫療機構要結合目前配送工作實際，按照公開公平、雙向選擇的原則，通過招標程序，自主遴選配送企業，優先選擇現代物流配送企業，壓縮配送企業數量，其中三級醫療機構藥品、耗材配送企業分別不超過15 家；二級醫療機構藥品、耗材配送企業分別不超過5家、15家。為確保特殊藥品供應，其配送企業不計入數量；鼓勵生產企業直接為城市公立醫療機構配送藥品耗材，不計入配送企業數量。2016年底前，各城市公立醫療機構藥品耗材配送企業要調整到位，從2017 年1月起，由新確定的配送企業配送。
三、組建采購聯合體開展藥品耗材帶量議價工作
各設區市和委直委管醫院要在2016年底前，組成11個采購聯合體，由綜合醫院牽頭，各相關醫院參與，對采購金額大、使用量多、重合度高的藥品耗材開展聯合帶量議價采購，切實回歸醫院和藥品生產企業采購主體地位，做到招采合一、量價掛鉤、以量換價，進一步降低藥品耗材虛高價格。省采購平臺要進一步完善服務功能，做好技術支持，保障各聯合體帶量議價采購工作順利進行。
四、規范藥品耗材網上采購
全省公立醫療衛生機構配備使用的藥品耗材必須通過省藥械集中采購平臺進行采購，不得以任何理由和方式規避或變相規避藥品耗材網上采購，必須讓采購行為公開透明，杜絕灰色交易。2016 年底前，全省各公立醫療衛生機構HIS 系統應與省衛生計生信息平臺、省藥品采購平臺完成互聯互通，實現藥品耗材采購、配送、使用全流程閉環監管。2017年1月起，全省各公立醫療衛生機構藥品和耗材網上采購率要達到95%以上。省上將采取專項檢查、通報、約談、限期整改等方式，督促各醫療衛生機構網上采購。各設區市要對轄區醫療衛生機構藥品耗材網采和實際銷售情況進行比對和分析，對應采不采、線下采購、標外采購等違規行為進行督查，涉及商業賄賂等腐敗行為的，依法嚴肅查處。
五、提高基本藥物使用比例
實施基本藥物制度是保障群眾基本用藥權益，促進人人享有基本醫療衛生服務，體現社會公平，減輕群眾用藥負擔的重要舉措。各設區市要細化措施，規范藥品使用，促進合理用藥，二級及以上醫院基本藥物使用比例達到 40%以上。要切實加強基本藥物配備使用的監督考核，加大賦分權重，并與財政補償掛鉤。為切實保障分級診療和雙向轉診的用藥需求，鎮、村醫療衛生機構要落實好可分別使用30%、20%非基本藥物的政策，并根據當地慢病患者診療實際及二級以上醫療機構處方，將病情穩定的慢性病患者用藥納入其中。為促進基本藥物的公平可及，結合我省實際，將開展個別病種基本藥物全額保障試點工作。
六、監控重點藥品使用
根據省采購平臺藥品采購金額排序情況、國家藥品不良反應相關報告及全省工作實際，對價格高、易濫用藥品制定重點監控藥品目錄，并動態調整。各級衛生計生行政部門要健全藥品督查隊伍，加強對重點監控藥品、超常使用藥品的監控。各醫療機構要圍繞重點監控目錄，發揮總藥劑師的作用，通過落實處方點評制度、開展合理用藥培訓、嚴格監督考核等措施，全面做好臨床合理用藥監控，嚴格控制公立醫院醫療費用不合理增長。
七、加強藥品耗材改革政策宣傳
深化藥品供應保障體系改革涉及多方利益調整，是“三醫”聯動的關鍵一環，也是推動綜合醫改的重要突破口，任務艱巨，責任重大。各地要緊緊圍繞全省衛生計生中心工作和深化醫改的總體部署，開展多種形式的藥改政策宣傳，堅持正確輿論導向，暢通社會監督渠道，積極回應社會關切，爭取社會各界的理解支持，為進一步深化藥品供應保障體系改革營造良好的社會氛圍。
陜西省醫改領導小組辦公室陜西省衛生計生委
2016年10月9日