通醫保發〔2019〕79號
各縣（市）、通州區醫療保障局，各縣（市）、區衛生健康委員會，各相關單位：
現將《南通市居民醫療保險高血壓糖尿病門診用藥管理實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????????????????????????????????? 南通市醫療保障局???? 南通市衛生健康委員會
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????????????????????????????? 2019年12月31日
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?南通市居民醫療保險高血壓糖尿病門診用藥管理實施細則
?? 為規范我市居民醫療保險高血壓糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥管理服務，進一步減輕城鄉居民“兩病”患者醫療費用負擔，根據省醫保局、財政廳、衛生健康委、藥監局《關于印發江蘇省完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案（試行）的通知》（蘇醫保發〔2019〕97號）、《關于組織實施居民醫療保險高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》（通醫保發〔2019〕64號）文件精神，結合我市實際，制定本細則。
一、“兩病”準入標準
（一）高血壓準入標準
1.非同日3次靜息狀態下測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，需采取藥物治療的；
2.一直使用藥物治療，門診或住院病歷中具有三次以上高血壓病診斷及用藥記錄。
具備以上條件中任意一條。
（二）糖尿病準入標準
1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括煩渴、多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病：
（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；
（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；
（3）75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。
2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標準中的兩項；
3.一直使用藥物治療，門診或住院病歷中具有三次以上糖尿病診斷及用藥記錄。
二、“兩病”確診醫療機構
全市范圍內具備“兩病”診斷治療資質的二級及以上定點醫院。
三、“兩病”用藥服務醫療機構
全市范圍內，符合醫療保險誠信服務信用等級管理規定的，具有門診慢性病專項醫療服務范圍的定點醫療機構。
四、“兩病”患者確診備案方式
南通市居民“兩病”患者確診備案分“存量認可備案”和“新增確診備案”兩部分進行。
（一）存量認可備案
以衛生健康部門居民健康檔案為依托，截止2019年11月30日，對健康檔案中已經明確確診為高血壓或者糖尿病，經1次以上面對面隨訪管理確認，一直使用藥物治療的居民醫療保險參保人員，經個人申請，在定點鄉鎮衛生院（村衛生室）、社區衛生服務中心（站）直接辦理存量認可備案手續，并按規定享受“兩病”門診用藥保障待遇。
（二）新增確診備案
按照“兩病”疾病準入標準，新診斷為高血壓或（和）糖尿病的居民醫療保險參保患者，經規定定點醫院確診備案后，按規定享受“兩病”門診用藥保障待遇。
五、“兩病”門診用藥保障待遇
（一）居民醫保“兩病”患者按規定辦理確診備案，享受“兩病”門診用藥待遇的，自備案之日起，在規定的定點醫療機構發生的符合醫療保險規定的專項門診用藥費用，按照單個病種1600元/年·人，兩個病種2000元/年·人的限額，由社會醫療統籌基金按照50%的比例結付。兩病門診醫療費用限額，確診備案當年按年度限額享受待遇。
（二）居民醫保“兩病”患者首次辦理“兩病”確診備案的，如果當年已經享受居民普通門診統籌醫療待遇，自辦理“兩病”確診備案之日起，按規定享受居民“兩病”門診用藥保障待遇，同時停止享受居民普通門診統籌醫療待遇。年內普通門診統籌待遇與“兩病”門診用藥保障待遇，合計不超過“兩病”規定的待遇限額。
（三）除上述第二條規定的情況外，原已辦理“兩病”門診用藥保障待遇的參保人員申請取消“兩病”門診待遇，當年未享受“兩病”門診待遇的，按規定全額享受當年的普通門診統籌待遇；當年已享受“兩病”門診待遇的，當年不可享受普通門診統籌待遇，從次年起享受普通門診統籌待遇。居民“兩病”門診用藥保障待遇與居民普通門診統籌醫療待遇不重復享受。
六、“兩病”異地門診用藥管理規定
（一）長居異地居民醫保“兩病”患者，憑居住地二級及以上定點醫療機構提供的高血壓或者糖尿病確診證明，向參保地醫療保險經辦機構申請辦理居民“兩病”異地門診用藥保障待遇備案手續，備案后，按規定享受相關待遇。
（二）按規定辦理“兩病”備案手續的居民醫保參保人員，異地就醫期間，可在就醫地的二級及以下定點醫療機構門診就醫用藥，相關待遇按照參保地政策執行。
七、保障措施
（一）各定點衛生服務中心（站）要加強“兩病”政策宣傳，重點做好享受“兩病”待遇后，不能同時享受居民門診統籌待遇的解釋工作，經參保人員提出申請后，辦理“兩病”門診用藥保障待遇的備案手續；二級及以上定點醫療機構要嚴格按照“兩病”準入標準，辦理新增確診備案手續。
（二）提供“兩病”門診用藥醫療服務的定點醫療機構，要確保藥品質量和供應，嚴格按照“兩病”用藥保障范圍提供診療服務，優先選用醫保目錄內甲類藥品、國家基本藥物、通過仿制藥質量和療效一致性評價品種及國家組織藥品集中采購中選品種，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障和合理使用。
（三）各地醫療保障部門要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統籌協調，按照本實施細則要求，細化工作舉措，確保符合條件的患者及時享受保障待遇。要認真做好基金運行和專項統計分析，加強政策宣傳，正確引導輿論，切實把好事辦好辦實。
八、各地現有“兩病”門診保障待遇與本細則不一致的，按本細則標準執行。
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