甘醫保函〔2020〕63號
各市州醫療保障局、甘肅礦區人力資源和社會保障局：
? ? ? 為深入貫徹落實黨中央國務院決策部署、十九屆中央紀委四次全會精神和省委省政府關于加強醫?；鸨O管的部署要求，根據《國家醫療保障局關于做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保函〔2020〕1號）的總體安排，結合我省實際，現就做好2020年全省醫?；鸨O管工作通知如下：
? ? ? 一、加強基金監管，實現監督檢查全覆蓋
? ? ? 建立全覆蓋式醫保基金監督檢查制度，組織開展兩輪醫?；鸨O督檢查。第一輪現場檢查全覆蓋以市州統籌地區醫保行政部門為責任主體，實現對轄區內全部定點醫藥機構開展一次預先告知的現場檢查全覆蓋。第二輪隨機抽查以省級醫保部門為主，通過飛行檢查、明察暗訪、借助第三方力量等方式，開展對定點醫藥機構的抽查復查。
? ? ? 二、開展專項治理，積極推動落實
? ? ? 各級醫保部門要根據2020年醫保基金專項治理工作方案，切實加大各類欺詐騙保案件的查處力度。同時，適應當前疫情防控新形勢，在新冠肺炎疫情尚未全面解除之前，調整基金監管新思路，實現監管方式由實地檢查向提取數據、制定問題清單、分析問題原因、確定核查重點轉變；監管重點由存在爭議較多的過度診療行為向違規明確的收費問題轉變；監管程序由事后審核向依托經辦機構全面加強費用初審轉變。
? ? （一）分類推進專項治理。2020年以醫保經辦機構（含承擔城鄉居民大病保險經辦服務的商業保險機構）和定點醫療機構（以下簡稱“兩類機構”）為重點，嚴肅查處兩類機構醫保違法違規行為，規范兩類機構的內部管理、經辦流程和診療服務行為，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，震懾欺詐騙保違法違規行為，促進社會誠信，構筑全面打擊欺詐騙保行為的有效防線，確保全省醫?；鸢踩?。
? ? （二）加大案件查辦力度。各地要及時查辦各級轉辦和受理案件線索，做到件件查實有回音，實現100%辦結，做到程序規范，裁量適當，處罰合理。嚴格落實《國家醫療保障局關于醫療保障基金監管飛行檢查規程》（醫保辦發〔2019〕21號）和《國家醫保局辦公室關于規范飛行檢查后續處理工作的通知》（醫保辦發〔2019〕50號）相關要求，國家、省級醫保局飛檢結束后，迅速組織開展后續調查、核實、處理、曝光、報告等工作。尤其要加大問題曝光力度，依托各級醫保部門官網和微信公眾號等平臺，及時公開公示重點案件信息，形成有效震懾。
? ? ? 三、健全各項制度，規范執法行為
? ? ?（一）嚴格落實基金監管執法制度。堅持依法行政、依法監管，嚴格行政執法公示制度。各級醫保部門要及時在網站及相關平臺向社會公開基金監管行政執法基本信息、結果辦理信息；落實基金監管執法全過程記錄制度。各地在飛行檢查、實地核查、案件查辦工作中，要通過文字、音像等形式全程記錄并整理歸檔；落實基金監管重大執法決定法制審核制度。各市州要完善工作流程，確保執法規范，作出重大執法決定前，要嚴格進行法制審核，并報省醫保局備案。2020年底前，基本實現及時準確公示執法信息、執法全過程留痕和可追溯管理、重大執法決定法制審核全覆蓋。
? ? （二）推進“雙隨機、一公開”檢查制度。建立健全隨機抽取被檢查對象、隨機抽取檢查人員和檢查結果公開的工作機制，確保監督檢查公開、公平、公正。各市（州）、縣（市、區）要建立基金監管執法人員名錄庫、監管對象名錄庫（建立定點醫療機構信息庫、定點零售藥店信息庫、經辦機構信息庫）、協助執法人員名錄庫（可包含醫學、審計、信息技術、醫保、新聞媒體等專業人員），充實監管力量，健全動態調整機制。
? ? （三）完善工作制度，推動工作落實。完善重大工作督辦制度，落實首問責任制、限時辦結制、季通報制度、定期分析研判工作形勢制度，適時調整工作重心和方向。各級監管部門與經辦部門要建立信息共享機制，及時向同級監管部門推送相關醫保監管數據，實現數據互認、信息共享、成果互用，增強基金監管工作的合力。
? ? （四）建立工作臺賬，分析工作形勢 。建立打擊欺詐騙保專項治理相關資料臺賬和案件臺賬，規范案件檔案臺帳管理，根據臺賬內容，整理、統計、歸類問題性質，分析形成原因，明確工作方向，推進重點工作落實。
? ? ? 四、加快試點推廣，總結創新經驗
? ? （一）加強試點工作指導。張掖市國家基金監管方式創新試點和天水、武威省級監管方式創新試點市要積極探索，勇于創新，建立引入第三方力量參與基金監管工作和按績效付費工作機制，總結并適時推廣試點工作經驗，制定完善第三方監管辦法和績效評估辦法，在國家醫保局6-7月中期評估前，完成省級自評。
? ? （二）引入第三方力量進行監管。各市州要普遍建立引入第三方監管力量參與基金監管的工作機制，推進政府購買服務的制度化、規范化、常態化。省醫保局將于下半年借助第三方監管力量，對2020年定點醫療機構進行核查，全面提高監管成效。
? ? （三）建立醫?；鹬攸c工作動態監測機制。對各地醫保基金重點數據指標進行動態監測，各市州要根據省醫保局推送的信息和通報重點指標，深入摸排轄區內醫?；饠祿惓５亩c醫藥機構，有針對性、指向性予以查處，確保重點數據按時跟進、異常數據及時預警，摸排問題精準，解決問題徹底。
? ? ? 五、深入抓好宣傳，引導社會監督
? ? ? 一是啟動宣傳月活動。按照國家醫保局統一部署2020年集中宣傳月宣傳主題，4月份以視頻會、現場互動、召開新聞發布會等適宜形式啟動“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態化、規范化。二是建立社會監督員制度。制定社會監督員管理辦法，啟動社會監督員工作，充分發揮社會監督員在監督活動中信息員、監督員、宣傳員的作用。引導公眾正確認知和主動參與醫?；鸨O管工作，提高社會各界參與度。強化定點醫藥機構和參保人員守法意識，自覺維護醫保基金安全。三是建立健全舉報獎勵制度。各市州要完善相關工作制度，簡化獎勵程序，對符合條件的舉報人員實行“快獎”“重獎”，強化舉報獎勵激勵作用，引導動員社會各界人士積極參與。
? ? ? 六、提升工作能力，強化責任落實。
? ? （一）抓好業務培訓。結合國家醫保局即將出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》，組織全省系統重點培訓基金監管法律法規、違法違規典型案例、查處方式方法等，以案促法，以案教學，快速提升監管隊伍業務能力。
? ? （二）加強崗位礪煉。立足本職，干中學、干中練，通過日常工作帶、專項行動促、重點督導礪，力爭今年在飛檢中培養一批懂信息、會執法、能辦案的基層監管人員，使每個市州均有2名以上能夠勝任本職工作的骨干力量。
? ? （三）強化責任落實。各級醫保部門要全面落實基金監管行政執法責任制和問責制，層層傳導壓實責任，要充分發揮縣級醫保部門基金監管作用，落實基層監管責任，切實保障基金安全。在執法中廉潔自律、公平公正，對未履行、履行不當或違規履行監管職責的，嚴肅追責問責。
甘肅省醫療保障局
2020年3月23日