伊犁哈薩克自治州醫療保障局、衛生健康委，各地（州、市）醫療保障局、衛生健康委：
??現將《新疆維吾爾自治區醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案》印發給你們，請認真組織實施。
自治區醫療保障局???自治區衛生健康委員會
2020年7月2日
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新疆維吾爾自治區醫保定點醫療機構規范
使用醫保基金行為專項治理工作方案
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為持續鞏固打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理成果，堅決查處醫保領域違法違規行為，建立和強化醫保基金監管長效機制，根據國家醫療保障局和國家衛生健康委《關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕9號）要求，決定在全區范圍內開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理。結合新疆實際，制定本方案。
?一、總體要求
（一）指導思想
認真貫徹落實習近平總書記關于醫療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》部署，加強政策引導和部門聯合執法，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，通過定點醫療機構自查整改，醫療保障和衛生健康部門抽查復查等措施，強化醫保基金監管合力，規范定點醫療機構診療服務和收費行為，督促定點醫療機構健全內部醫保管理制度，提高醫療機構精細化管理水平，確保醫保基金安全、高效、合理使用，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
（二）工作目標
1.按照《2020年鞏固深化全區醫療衛生領域專項整治工作實施方案》和《關于印發<自治區醫療保障局2020年鞏固深化欺詐騙保專項治理工作方案>的通知》（新醫保〔2020〕25號）要求，各統籌區要切實發揮主體責任，把醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作與醫保基金日常監管和2020年打擊欺詐騙保專項治理工作相結合，同步推進，鞏固嚴打高壓態勢。
2.通過定點醫療機構自查整改，醫保和衛生健康部門抽查復查、飛行檢查等措施，強化醫保基金監管工作合力，督促定點醫療機構健全內部醫保管理制度，提升醫保管理水平和風險防控能力，切實維護醫保基金安全。
（三）基本原則
1.全面覆蓋。一是覆蓋全區所有醫保定點醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療服務行為和醫療費用。
2.突出重點。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為；對非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。
3.分類處理。對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫保基金行為的，堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開曝光。
4.部門聯動。各級醫保、衛健等部門要加強聯系，定期交流，推動解決具體問題，履行好各自職責。醫保部門負責牽頭組織開展專項治理，負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為，屬于其他業務部門的，及時移送處理。衛健部門負責加強對醫療機構的行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為，嚴防醫療機構內外勾結騙取套取醫療保障基金問題的發生。
二、治理內容
（一）存量問題“清零”。在對全區定點醫藥機構現場檢查全覆蓋基礎上，持續鞏固深化專項治理，開展定點醫療機構自查自糾和整改落實工作，確保存量問題“清零”，新問題不再發生。
（二）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內涵的診療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。
（三）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費；將醫保目錄內藥品、診療項目讓患者自費，侵害患者利益等。
（四）不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算的。
（五）虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算；偽造患者信息結算；冒名頂替住院、掛床住院、虛構醫療服務；偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等；虛記或多記藥品、耗材、診療項目、醫療服務設施費用等虛假診療行為。
（六）過度檢查和不合理用藥問題。不合理使用套餐式檢查，將部分非常規檢查項目打包組套納入常規檢查；未嚴格遵循合理用藥原則，不依據相關疾病診療規范、用藥指南和臨床路徑合理開具處方等問題。
（七）其他違法違規問題。開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保網絡結算等。
?三、時間安排?
（一）完善工作方案（7月10日前）。各統籌區醫保部門聯合衛生健康部門結合本地區醫保領域違法違規突出問題及基金監管薄弱環節，在充分研究論證的基礎上，進一步細化專項治理工作具體方案，明確開展存量問題清零、自查自糾、抽查復查、飛行檢查等工作的時間、方法、步驟，并于7月10日前報自治區醫療保障局基金監管處和自治區衛生健康委醫政醫管處備案。
（二）推進自查自糾（7月31日前）。各統籌區醫保部門和衛生健康部門組織統籌區內定點醫療機構全面推進自查整改工作。各定點醫療機構在前期自治區醫療保障局《關于印發<自治區醫療保障局2020年鞏固深化欺詐騙保專項治理工作方案>的通知》（新醫保〔2020〕25號）基礎上，逐項對照《自治區醫療保障基金監督檢查問題清單（修訂版）》（新醫保辦明電〔2020〕27號）和本通知治理內容，推進自查整改，于自查整改結束前將違法違規所得足額退回，并深入剖析違法違規問題根源，明確整改措施、完成時限和責任人。7月31日前將自查自糾情況匯總表和專項治理工作總結報當地醫療保障局和衛生健康委。
（三）開展抽查復查（8月31日前）。各統籌區醫保部門聯合衛生健康部門制定抽查復查工作方案，于8月5日前報送自治區醫療保障局基金監管處和自治區衛生健康委醫政醫管處備案，以問題少、退還醫保資金少，尤其是零問題報告的定點醫療機構為重點，對統籌區內定點醫療機構自查整改情況開展抽查復查。
（四）開展飛行檢查（11月15日前）。下半年自治區醫療保障局和自治區衛生健康委將開展自治區級飛行檢查和抽查復查，對整改不及時、不到位的，依法依規從嚴從重處理。國家醫療保障局和國家衛生健康委也將組織對我區的飛行檢查。各地醫保部門和衛生健康部門要積極配合國家和自治區級飛行檢查，按要求提供有關資料，并依法依規做好后續處理工作。
（五）全面梳理總結（11月30日前）。各統籌區要認真梳理匯總專項治理開展情況，形成工作總結，在11月15日前書面報送自治區醫療保障局基金監管處和自治區衛生健康委醫政醫管處。
?四、工作要求
（一）提高站位，抓好整改落實。醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”。各級醫保部門和衛生健康部門要切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領導，明確時間表和路線圖，確保按時保質完成專項治理工作任務，全面提升醫保基金管理水平，充分發揮醫保基金最大保障績效。
（二）舉一反三，全面排查整改。各級醫保部門和衛生健康部門要堅持問題導向，按照本通知及《關于印發<自治區醫療保障局2020年鞏固深化欺詐騙保專項治理工作方案>的通知》要求，針對醫療機構自查發現問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實；要切實規范使用醫保基金，對于違法違規行為，依法依規分類處置；要結合基金監管新形勢、新任務和新要求，及時調整工作思路，創新工作舉措，加強風險防控，切實將醫保基金監管工作抓細抓實抓出成效。
（三）建章立制，加強內部管理。定點醫療機構要強化行業自律，總結提煉好的做法，形成機構內部加強醫保管理的長效機制。要健全院內醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，實行醫保工作院長負責制；要建立追責機制，對于發生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進銷存管理和財務管理，主動適應醫保基金監管工作需要；開展多種形式的宣傳教育，將“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳常態化。
（四）加強協同，形成監管合力。各級醫保部門、衛生健康部門要加強溝通協調，統籌推進相關工作開展，共同督促指導定點醫療機構加強自查整改；發現涉及其他領域的違法違規問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監管等相關部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監管合力。對于違法違規行為性質惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，可將相關問題線索移交同級紀檢監察機關，按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。