各縣、區(qū)醫(yī)療保障局,各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)群眾舉報(bào)，我局于2020年4月21日至24日，組織核查組，對(duì)欽州福祿壽醫(yī)護(hù)院2019年1月取得醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議以來(lái)執(zhí)行醫(yī)保政策情況和醫(yī)保管理情況進(jìn)行檢查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、詢問(wèn)院方管理人員和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員、走訪和電話查訪參保住院病人等方式進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該院存在如下問(wèn)題：
一、誘導(dǎo)輕癥參保人員住院。該院用承諾免費(fèi)派車接送入院，免收或少收住院費(fèi)用，以及上門對(duì)老人體檢時(shí)有意夸大病情，挑起老人治病意念等方式，誘導(dǎo)參保老人到該院住院。
二、套項(xiàng)目收取“深部熱療”費(fèi)用。該院使用“紅外輻照治療裝置”對(duì)病人進(jìn)行物理治療，應(yīng)該按理療“紅外線治療”項(xiàng)目收費(fèi)（6.7元/次），卻違規(guī)套用放射項(xiàng)目“深部熱療”（152元/次）收費(fèi)，共計(jì)2626次，違規(guī)金額399152元。
三、虛記收取DR膠片費(fèi)用。該院在對(duì)病人進(jìn)行DR放射檢查后，并沒(méi)有打印DR膠片，卻虛記收取膠片費(fèi)用1578張，金額41003.2元。
四、套用靜脈穿刺置管術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)。該院在對(duì)病人進(jìn)行留置針輸液時(shí)，沒(méi)有真正實(shí)施靜脈穿刺置管術(shù)，應(yīng)該收取的是輸液費(fèi)，卻違規(guī)套收靜脈穿刺置管術(shù)項(xiàng)目費(fèi)用，共計(jì)514次，涉及金額6836.2元，
五、虛記收取動(dòng)靜脈置管護(hù)理費(fèi)用。該院在留置針輸液過(guò)程中，沒(méi)有實(shí)施靜脈穿刺置管術(shù)，相應(yīng)的不能收取動(dòng)靜脈置管護(hù)理費(fèi)，卻違規(guī)虛記收取3192次，金額5745.6元。
六、住院管理不規(guī)范。一是不向病人提供每日住院費(fèi)用清單及醫(yī)保結(jié)算單，病人對(duì)住院費(fèi)用一無(wú)所知；二是中醫(yī)外治或物理治療沒(méi)有病人確認(rèn)簽字；三是病人現(xiàn)金交納的住院押金和住院個(gè)人自付費(fèi)用均沒(méi)有向病人出具正式票據(jù)。
七、醫(yī)護(hù)院管理差。該院管理比較混亂，只有法定代表人負(fù)責(zé)管理工作，沒(méi)有正式任命院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)等管理崗位人員，沒(méi)有專職財(cái)務(wù)人員，對(duì)醫(yī)保管理工作不重視，沒(méi)有指定人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，沒(méi)有建立有醫(yī)保管理規(guī)章制度。
欽州福祿壽醫(yī)護(hù)院上述行為，違反了醫(yī)保基金相關(guān)管理規(guī)定，違反了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，是嚴(yán)重的違規(guī)套取、騙取醫(yī)保基金的行為，嚴(yán)重危害醫(yī)保基金安全，損害廣大參保人員的合法權(quán)益。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定，我局將該院違規(guī)問(wèn)題移交欽南區(qū)醫(yī)保局處理。欽南區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心近日對(duì)該院醫(yī)保違規(guī)行為作出終止欽州福祿壽醫(yī)護(hù)院定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布，自終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議之日起，2年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和拒付醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用388357.8元的處理。
為了切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，管好、用好醫(yī)保基金，確保我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作提出以下要求：
一、各縣、區(qū)醫(yī)保部門要忠實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，認(rèn)真排查本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在類似欽州福祿壽醫(yī)護(hù)院的違規(guī)行為，舉一反三，及時(shí)查處或整改存在問(wèn)題。
二、全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從中汲取教訓(xùn)，引以為戒，要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保基金是廣大參保人員的“治病錢”、“救命錢”，必須依法依規(guī)依政策使用，任何人不得欺詐騙取，欺詐騙保必將受到嚴(yán)肅處理。要自覺(jué)遵守醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)保管理力度，采取有效措施切實(shí)加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為力度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)保基本醫(yī)療的原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，自覺(jué)加強(qiáng)內(nèi)部管理，重視規(guī)范醫(yī)保服務(wù)工作，嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議為參保患者做好醫(yī)療服務(wù)工作。
三、進(jìn)一步暢通舉報(bào)、投訴渠道，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。鼓勵(lì)廣大人民群眾和社會(huì)各界積極向醫(yī)保部門舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)保基金的違法犯罪線索，積極與危害醫(yī)保基金安全行為作斗爭(zhēng)，同心協(xié)力維護(hù)醫(yī)保基金安全。
????????????? 欽州市醫(yī)療保障局
2020年7月10日