各區、縣（市）醫療保障（分）局、財政局，各定點醫療機構：
??? 現將《沈陽市城鄉居民基本醫療保險門診慢特病管理辦法》印發給你們，請遵照執行。
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沈陽市醫療保障局?? 沈陽市財政局
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沈陽市城鄉居民基本醫療保險門診慢特病管理辦法
??按照《關于規范全省門診慢特病保障制度的通知》（遼醫保發〔2022〕17號），為進一步做好城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）工作，不斷提高待遇保障水平和基金使用效能，減輕參保人員門診慢特病醫療費用負擔，結合本市實際，制定本辦法。
??一、門診慢特病病種
??按照全省統一的門診慢特病病種目錄，根據診療規范有效、基金可承受的原則，將治療周期長、對健康損害大、費用負擔重且適合在門診治療的疾病，納入慢特病病種目錄，并按照省要求實行動態調整。我市居民醫保慢特病病種目錄共41種，按照Ⅰ類18種、Ⅱ類23種進行管理。?
??我市現有病種列入全省病種目錄的，已認定的門診慢特病患者按新的待遇標準執行。我市現有未列入省門診慢特病病種目錄（腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、強制性脊柱炎、癲癇、肺源性心臟病、風濕性心臟病）的慢特病患者，按“老人老辦法”原則，已認定的門診慢特病患者參照Ⅱ類病種享受待遇，不再開展病種認定工作，不符合待遇享受條件的門診慢特病患者按規定逐步退出。
??二、病種認定標準
??居民醫保門診慢特病種認定標準，按照全省統一的門診慢特病認定標準執行。門診慢特病患者待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續治療的，應再次申請認定。對門診慢特病患者待遇享受期為長期或5年，且認定后連續24個月未發生合規醫療費用的，停止其享受待遇資格，如需申辦按照初檢程序辦理。
??三、費用保障范圍
??按照國家和省醫保目錄有關規定，門診慢特病患者在定點醫療機構門診治療慢特病所發生的診療項目、藥品以及醫用耗材等醫療費用，納入門診慢特病的保障范圍。
??門診慢特病患者（不含透析患者）可自行選擇在我市門診慢特病定點醫療機構就醫。門診慢特病患者發生的門診慢特病合規醫療費用，納入居民醫保統籌基金年度支付限額計算范圍，超過居民醫保統籌基金最高支付限額部分，按照門診慢特病政策由居民大病保險基金支付。
??高血壓（合并癥）、糖尿病（合并癥和并發癥）、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異、康復治療（未成年人）等部分病種的費用保障范圍按照全省統一規范標準執行。醫保單獨結算的高值藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍。
??四、確定待遇水平
??（一）支付比例??
??艾滋病、結核病（普通型）、耐藥性結核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布魯氏菌病、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病（放化療）、嚴重精神障礙、血友病、其他內分泌代謝疾病（未成年人）、兒童生長激素缺乏癥（未成年人）、癲癇（未成年人）、康復治療（未成年人）統籌基金支付比例為80%。?
??其他門診慢特病，統籌基金支付比例一級醫療機構（含基層及未定級醫療機構）80％；二級醫療機構70％；三級及以上醫療機構60％。
??（二）支付限額
??門診慢特病Ⅰ類病種限額標準詳見附件，Ⅱ類病種限額標準為每季度650元。Ⅰ類各病種待遇、Ⅰ類和Ⅱ類病種待遇可兼得，參保人員按照病種限額標準結算，但同一病種下細分病種待遇不可兼得。參保人員評定患有兩種或兩種以上Ⅱ類病種的，限額標準為每季度750元。?
??一個自然年度內，門診慢特病患者在居民醫保和職工醫保之間轉移接續參保關系的，門診慢特病支付限額分別計算，但不可以重復享受待遇。
??五、優化經辦服務
??市醫療保障事務服務中心負責按照全省統一的門診慢特病認定標準、經辦規程組織相關定點醫療機構做好參保人員病種認定工作。??
??惡性腫瘤（放化療、內分泌治療、鎮痛治療），白血病（放化療），透析，血友病，器官移植抗排異治療，耐藥性結核病，每月25日前申報的，認定合格當月享受門診特殊病待遇。其他病種每月25日前申報的，認定合格后次月起享受門診慢特病待遇。術后抗栓治療病種每次手術后只能認定一次，且待遇時限為12個月，手術日期距申報日期超過一年的，不予認定。術后12個月內再次手術需重復申報的，認定后按手術月份間隔月數延長待遇時限。??
??六、加強監督管理
??做好門診慢特病醫療費用支出的全流程監管。探索推進醫保藥品追溯管理體系建設。申請或享受門診慢特病待遇的參保患者，應如實提供相應的診斷證明、病歷、檢查、化驗報告等門診慢特病申請所需的認定資料，不得偽造證明材料，嚴禁轉賣藥品和醫用耗材。提供認定服務的醫療機構及醫師，應嚴格按照全省統一的認定標準及要求開展認定工作，不得降低標準或協助偽造認定材料。積極推進門診慢特病醫療費用智能監管，加強協議管理和日常監管，及時發現處理大處方、過度診療等違規問題。對監管中發現的相關機構和個人違法違規線索，一經查實，將依法依規嚴肅處理。?
??七、文件實施時間
??本辦法自2023年4月1日起實施，其他與本辦法不符的，以本辦法為準。