??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），進一步做好我省職工基本醫療保險門診共濟保障工作，我局牽頭草擬了《云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行，征求意見稿）》，現向社會公開征求意見建議。
??? 征集時間：2021年10月25日—2021年11月5日
??? 征集方式：電子郵箱，ynybdybzc@163.com
??? 通訊地址：昆明市官渡區環城南路439號云南省醫療保障局
云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）
（征求意見稿）
第一章? 總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》），制定本實施辦法。
第二條 本辦法所指的職工醫保門診共濟保障機制，包括職工醫保普通門診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等。
第三條 本辦法遵循“保障基本、統籌共濟，平穩過渡、政策連續，協同聯動、因地制宜”的基本原則。
第四條 本辦法適用于云南省職工醫保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業人員（含新業態從業人員）及其他參加職工醫保人員。
第五條 省醫保局負責全省職工醫保門診共濟保障的政策制定及業務指導。
各州（市）、縣（市、區）醫保局負責本行政區域內職工醫保門診共濟保障工作的組織實施。
第二章? 基金管理
第六條 各職工醫保統籌地區（以下簡稱統籌地區）單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。個人繳納的職工醫保費劃入個人賬戶。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第七條 實現門診共濟制度后，各統籌地區要加強醫保基金預算管理和基金運行風險管理，做好收支信息統計。
第三章? 普通門診保障
第八條 在一個自然年度內（下同），普通門診符合醫保規定的政策范圍內費用（以下簡稱政策范圍內費用）統籌基金起付標準與就診醫療機構級別掛鉤，級別越低，起付標準越低，一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站等，下同）起付標準30元，二級定點醫療機構起付標準60元，三級定點醫療機構起付標準90元。每次就診均執行起付標準，不累計計算。
第九條 普通門診政策范圍內費用統籌基金支付比例不低于50%。支持分級診療制度實施，普通門診政策范圍內費用統籌基金支付比例與就診醫療機構級別掛鉤，級別越低，支付比例越高，一級及以下定點醫療機構支付比例60%，二級定點醫療機構支付比例55%，三級定點醫療機構支付比例不低于50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個百分點。
第十條 普通門診政策范圍內費用統籌基金年度最高支付限額，原則上不超過統籌地區在職職工人均籌資總額。具體由各統籌地區確定。超過普通門診年度最高支付限額的普通門診政策范圍內費用，納入統籌地區職工醫保住院給予保障。
第四章? 其他門診保障
第十一條 職工醫保門診慢性病政策范圍內費用統籌基金起付標準原則上在300元左右，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例在80%左右；單病種統籌基金支付限額在2000元左右，每增加一個病種可適當增加1000元左右，統籌基金年度年度最高支付限額累加總額不超過5000元，與住院年度最高支付限額分別計算。具體由各統籌地區確定。
第十二條 職工醫保門診特殊病政策范圍內費用，統籌基金起付標準按照統籌地區三級定點醫療機構住院起付標準執行，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第十三條 在門診發生符合衛生健康部門規定的急診搶救（含院前急診搶救），根據救治醫療機構級別（一級及以下按一級執行），政策范圍內費用統籌基金起付標準、支付比例按照該級別定點醫療機構住院起付標準、支付比例執行，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第十四條 符合條件的協議期內國家醫保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內費用，統籌基金起付標準按照統籌地區三級定點醫療機構住院起付標準執行，每種談判藥每年須支付一次且只支付一次統籌基金起付標準，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診或開具處方定點醫療機構住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第十五條 日間手術統籌基金起付標準按照就診定點醫療機構住院起付標準減半執行，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第五章? 個人賬戶管理
第十六條 在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入本人的個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。
第十七條 2021年至2023年設立3年過渡期，各統籌地區逐步調整退休人員個人賬戶計入辦法。原則上，2022年1月1日前參加職工醫保的人員（含已退休人員），退休后個人賬戶計入標準保持穩定；2022年1月1日后參加職工醫保的人員，退休后個人賬戶由統籌基金按定額計入，計入標準為本統籌地區按本辦法實施改革當年基本養老金平均水平的2%。
第十八條 個人賬戶計入標準在一定時期內保持相對穩定，今后根據社會經濟的發展，由省醫保局會同省財政廳研究調整。從國家《指導意見》印發之日起，各統籌地區不得再自行調整個人賬戶計入標準，已調整的要在改革啟動前及時調整回2021年4月12日前計入標準。
第十九條 個人賬戶主要用于職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц叮?
（一）職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（二）職工的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險以及職工本人及其配偶、父母、子女參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。
（三）職工及其配偶、父母、子女購買商業健康保險的個人繳費。
第二十條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費、健康體檢等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第二十一條 個人賬戶余額可以結轉使用和繼承。職工醫保關系轉移時，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉移接續的，可申請一次性提取。
第六章? 服務與監督
第二十二條 參保人員門診就醫或配藥時所發生的政策范圍內費用，憑本人醫保憑證（含社會保障卡、醫保電子憑證等，下同）按照下列規定辦理：
（一）屬于統籌基金支付的金額，定點醫藥機構實時上傳費用信息并即時結算；
（二）屬于個人賬戶支付的，定點醫藥機構實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
第二十三條 創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，嚴格醫保定點服務協議管理，引導定點醫療機構規范提供診療服務。
第二十四條 協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。省醫保局會同省衛生健康委、省財政廳等相關部門制定建立完善長期處方機制醫保結算辦法。
第二十五條 已建立緊密型縣域醫共體的地區，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將人頭付費與慢性病管理相結合；推廣多學科診療服務模式，優化預約診療；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對重性精神病等不適宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫保藥品支付比例，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第二十六條 符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍，產生的政策范圍內費用按互聯網醫院依托的實體定點醫療機構級別進行結算報銷。
第二十七條 逐步建立藥品“雙通道”保障機制，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥，產生的政策范圍內費用按開具處方的定點醫療機構級別進行結算報銷。
第二十八條 加快全國統一的醫療保障信息平臺建設，建立處方流轉平臺，依托“智慧醫保”信息系統，實現職工醫保門診共濟保障機制的信息化、便捷化。
第二十九條 推進門診費用異地就醫直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規定轉診異地就醫的參保人員，可以在備案后到統籌地區外的異地定點醫療機構普通門診就醫，醫療費用實行聯網結算、報銷。就醫時未能聯網結算的，憑其醫保憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。
第三十條 參保人員門診急診搶救醫療費用報銷不受定點醫療機構管理、異地就醫備案等限制。
第三十一條 各統籌地區醫保部門要加強基金稽核制度和內控制度建設。加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為，嚴格控制將住院期間的檢查等費用分解、轉嫁由門診統籌支付，確?；鸢踩咝?、合理使用。建立醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。落實就醫地醫保經辦部門對異地門診就醫、個人賬戶使用等的經辦服務管理。
第七章? 組織實施
第三十二條 省級有關部門、各統籌地區要切實加強組織領導，建立協調機制，落實職工醫保門診共濟保障機制改革。省醫療保障局會同省財政廳等有關部門，根據本辦法指導各統籌地區制定實施細則，并根據本省經濟社會發展水平等動態調整。
第三十三條 2022年底前，全省各統籌地區出臺職工醫保門診共濟保障實施細則并執行，2023年，實現所有統籌地區改革目標落實落地。
第三十四條 各統籌地區要注重宣傳引導，創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第八章? 附則
第三十五條 各統籌地區要做好企業補充醫療保險、公務員醫療補助、建國初期參加革命工作部分退休干部醫療補助等待遇政策與職工醫保門診共濟保障機制的有效銜接，保持政策總體穩定。
第三十六條 本辦法自2022年1月1日啟動實施。我省以往職工醫保門診共濟和個人賬戶管理規定與本實施辦法不一致的，以本實施辦法為準。
第三十七條 本辦法由省醫保局負責解釋。