各縣（市、區）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
??? 《云浮市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。
云浮市人民政府
2020年11月23日
云浮市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
第一章??總?則
第一條?為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）以及國家、省的有關規定，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條?本實施辦法所稱的居民醫保制度是指由政府組織、引導、支持，城鄉居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，住院醫療保障、門診特定病種保障、大病保險保障和普通門診統籌保障并行的醫療保險制度。
第三條?居民醫保制度實行市級統籌，全市統一政策，統一籌資水平，統一待遇核發標準，統一基金核算，統一基金管理，由市統一編制基金預算并組織實施，實現基金統收統支。
第四條?縣級人民政府和鎮人民政府（街道辦事處）為本轄區內居民醫保工作的第一責任人，負責組織實施居民醫保工作。
第五條?醫療保障部門是居民醫保的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策，管理、監督和指導轄區內居民醫保工作。
居民醫保個人繳費由稅務部門統一征收。
民政部門負責提供特困供養人員（含孤兒）、城鄉低保對象、低收入救助對象，以及市、縣（市、區）人民政府規定的其他特殊救助對象人員名單。
扶貧部門負責提供建檔立卡扶貧對象人員名單。
衛健部門負責提供嚴重精神障礙患者名單和計生優惠對象名單。
教育部門負責組織做好各級各類學校在校學生參保的宣傳發動、參保續保、費用歸集等事項，并按規定將學生在校參保個人應繳納的居民醫保費納入學校代收費項目并及時繳交，不得挪作他用。
殘疾人聯合會負責提供重度殘疾人（一、二級）名單。
發改、財政、公安、銀行、審計、市場監管等部門根據各自職責，密切配合，切實做好居民醫保各項工作。
第六條?縣級以上醫療保險經辦機構負責轄區內居民醫保信息管理、基金管理、待遇核發、業務咨詢、定點醫療機構管理監督和考核等工作。
縣級醫療保險經辦機構負責轄區內居民醫保業務檔案的管理；負責做好醫療救助制度與居民醫保制度的銜接，及時核發醫療救助金；負責根據鎮人民政府（街道辦事處）核查結果，對本轄區支出型醫療救助對象（因病致貧家庭重病患者）和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員的醫療救助申請進行審批。
第七條??鎮人民政府（街道辦事處）具體負責轄區內居民醫保宣傳發動、擴面征繳、參保登記、信息錄入、業務咨詢，非即時結算醫療費用資料收集和報送、初審等工作；負責受理本轄區支出型醫療救助對象（因病致貧家庭重病患者）和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員的醫療救助申請，并根據醫療救助申請家庭的授權，通過省救助申請家庭經濟狀況核對系統查詢其家庭財產狀況并出具核對報告。經核對符合條件的，按照有關規定繼續完成入戶調查、組織公示等工作，并將核查結果報送縣級醫療保障部門（醫保經辦機構）依法審批;經核對不符合條件的,書面告知申請人并說明理由。
第八條?居民醫保所需工作經費，列入各級人民政府財政預算。
第九條?每年1月1日至12月31日為居民醫保的一個保險年度。
第二章??參保對象
第十條?居民醫保參保對象為本市戶籍城鄉居民（含新生兒，不含職工醫保參保人）；在我市就讀的各級各類學校在校學生；已辦理居住證人員（含港澳臺人員）；本市戶籍城鄉居民未辦理戶口遷入的配偶和未入戶子女可在集中繳費參保期內隨戶繳費參保；符合參保條件的城鄉居民以家庭為單位繳費參保。
第十一條??已辦理職工醫保中止手續的失業人員、新遷入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、新服刑人員、送戒病殘吸毒人員（本地戶籍）、退役士兵在當年醫保年度內可以按規定中途繳費參加居民醫保，從繳費參保次月起享受醫保待遇。
重點醫療救助對象允許中途參保，從醫保系統完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫保待遇。
本市戶籍新生兒、父母雙方或一方為本市戶籍未入戶的新生兒、父母雙方為非本市戶籍（在其新生兒出生前父母雙方或單方已參加我市基本醫療保險）未入戶的新生兒，出生6個月內按規定繳費參加居民醫保的，從出生之日起享受相應的居民醫保待遇。新生兒從出生到繳費參保時跨兩個居民醫保年度的，出生6個月內繳納兩個年度的醫保費后，從出生之日起分別按兩個居民醫保年度享受相應年度的居民醫保待遇。出生6個月后參保的新生兒從繳費參保次月起享受醫保待遇。
第十二條?已參加本市居民醫保的人員，在居民醫保年度內參加職工醫療保險的，同一繳費年度內不能同時享受居民醫保和職工醫保待遇，只能在兩者中任選一個險種報銷。
第三章??基金籌集
第十三條?居民醫保基金收入包括居民醫保個人繳費收入、財政補助收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入。
第十四條?居民醫保基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則籌集。具體標準由省人民政府或省有關部門確定后，市人民政府或市有關部門及時發布籌資標準（個人繳費標準和政府補助標準）。
第十五條?居民醫保集中繳費參保期為每年的9月1日至12月20日。以家庭為單位到戶籍所在地村（居）委會或指定受理點辦理繳費參保手續，需出示戶口簿、身份證（社會保障卡）等資料辦理參保登記，一次性繳納下一年度的醫療保險費，并在保險年度內享受相應的基本醫療保險待遇。中途參保的到鎮級經辦機構繳費參保。
第十六條?非本市戶籍、未在戶籍所在地隨家庭參保的各級各類學校在校學生由學校組織在就讀地參加居民醫保，并實行屬地管理，各學校應在每年9月學生入學繳費注冊時，一并代收學生參加下年度居民醫保費。學校代收費后，以學校為單位統一到學校所屬鎮人民政府（街道辦事處）醫保經辦機構辦理參保繳費手續。
第十七條?已辦理居住證人員個人按我市城鄉居民相同標準繳費，各級財政按照參保城鄉居民相同標準給予補助，避免重復參保、重復補助。
第十八條??經縣級以上民政部門、扶貧部門、衛健部門或殘疾人聯合會確認，對本市特困供養人員、城鄉低保對象、低收入救助對象、建檔立卡的貧困人員、重度殘疾人（一、二級）、嚴重精神障礙患者，其參加居民醫保所需的個人繳費部分，省級財政補助后的差額由當地城鄉醫療救助基金繳納。市及縣（市、區）人民政府規定的其他特殊救助對象人員參加居民醫保所需的個人繳費部分，省級財政補助后的差額由各地財政繳納。
鎮人民政府（街道辦事處）、村（居）集體經濟許可的情況下，可對參保人給予適當的繳費補助。有條件的用人單位可對職工供養直系親屬參加居民醫保給予繳費補助。
第十九條?每年市、縣級財政負擔的居民醫保補助資金，由財政部門按參保名冊的人數核撥。市、縣級財政部門須將本級財政應負擔的居民醫保補助資金列入當年財政預算，并于每年9月30日前上劃到市級統籌專戶。
第四章??醫療保險待遇
第二十條??居民醫保基金支付住院、門診特定病種、普通門診等醫療費用，應當符合國家、省和我市關于基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的規定。
第二十一條?參保人使用基本醫療保險乙類藥品，個人先自付10%，再按照藥品目錄規定納入居民醫保基金可支付范圍，由居民醫保基金按規定支付。
第二十二條?居民醫保基金支付部分費用的診療項目，按以下規定執行：
（一）診療設備及醫用材料類。
1.X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（Y-刀、X-刀）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、直線加速器等大型醫療設備的檢查、治療項目，以及體外震波碎石與高壓氧倉治療、射頻治療等項目，80%納入可支付范圍。
2.安裝各種人造器官和體內置放材料（如：心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等），50%納入可支付范圍。
3.雙耳重度或極重度感音神經性聾患者、7周歲以下的語前聾患者或聽力語言康復后有一定聽力言語基礎的18周歲以下語前聾患者安裝人工耳蝸，50%納入可支付范圍。
4.省、市相關部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料，70%納入可支付范圍。
（二）治療項目類。
1.血液透析、腹膜透析，90%納入可支付范圍。
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，70%納入可支付范圍。
3.心臟搭橋術、心導管球囊擴張術、心支架成形術、引流術、心臟激光打孔，冠脈造影、心臟電生理射頻消融術、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療項目，80%納入可支付范圍。
第二十三條?參保人在定點醫療機構住院（含分娩）產生的符合政策范圍的醫療費用，居民醫保基金按以下規定支付：
（一）住院醫療費用起付標準：市內一級定點醫療機構300元，市內二級定點醫療機構600元，市內三級定點醫療機構900元，市外定點醫療機構1200元。
（二）住院醫療費用支付比例。
1.市內定點醫療機構：一級90%，二、三級75%。
2.市外定點醫療機構：經市內二級及以上定點醫療機構住院治療出院后因病情需要30天內首次到市外定點醫療機構住院治療的、二次及以上到市外定點醫療機構住院治療的，以及急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的60%；未經上述手續直接到市外就醫的，市外一級定點醫療機構（未定級定點醫療機構視同一級）45%，市外二、三級定點醫療機構37.5%。
（三）已辦理長期異地居住手續的參保人，享受參保地同級別定點醫療機構住院醫療待遇。
（四）參保患者因病情治療需要，在醫聯體內從基層定點醫療機構轉向高級別定點醫療機構住院，或從高級別定點醫療機構轉向基層定點醫療機構住院，居民醫保按照就高的原則連續計算起付線，只收取一個住院起付標準的費用。患者向上轉診時，只需再繳交高級別定點醫療機構與基層定點醫療機構的差額部分起付線，執行上轉定點醫療機構的報銷比例；向下轉診時，不需再繳交起付線，執行下轉定點醫療機構的報銷比例。
第二十四條?下列醫療費用不納入居民醫保支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）在非定點醫療機構就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫保基金先行支付。居民醫保基金先行支付后，居民醫保經辦機構有權向第三人追償。
第二十五條?參保人因在定點醫療機構急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫療費用，或急診搶救無效死亡發生的醫療費用，符合政策范圍內的由居民醫保基金按規定支付，所發生的門診和住院醫療費用合并計算，按一次住院處理。因急診、搶救、留院觀察但未收治入院治療的，所發生的醫療費用由參保人個人支付。
第二十六條?本市居民醫保門診特定病種范圍、支付比例和年度最高支付限額，由市醫療保障部門根據《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫保規〔2020〕4號）等有關規定，結合我市實際，另行制定印發。
第二十七條?特困供養人員、重度殘疾人（一、二級）、城鄉低保對象、嚴重精神障礙患者的住院醫療費用實行零起付線，住院醫療費用、門診特定病種醫療費用支付比例提高10%。所有參保人中醫藥費用占住院醫療總費用30%以上的，中醫藥費用部分支付比例提高10%。所有參保人個人自付比例不低于住院醫療總費用的5%。
第二十八條?0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治不受“三大目錄”范圍限定，醫療費用支付不設起付線，按醫療費用總額由居民醫保基金支付70%、醫療救助基金支付20%。治療申請由患者監護人向縣級醫療保險經辦機構提出，縣級醫保部門加具意見。必須選擇省有關部門公布的定點醫療機構按臨床路徑、診療規范治療。在非省指定機構治療或未辦理治療申請的，按普通住院結算。
第二十九條?參保人在市內基層定點醫療機構接種狂犬病疫苗的費用，按門診票據金額中疫苗金額的70%據實支付。
第三十條?居民醫保普通門診統籌的籌資標準為每人每年40元，按繳費參加居民醫保的人數計算，從當年居民醫保基金中列支，個人不再另行繳費。
第三十一條?居民醫保參保人在參保地鎮衛生院（社區衛生服務中心），或實行鎮、村一體化管理的村衛生站就診，以及開展家庭醫生式服務試點發生的符合政策規定的醫療費用，納入居民醫保普通門診統籌支付范圍，不設起付線，就診時只須出示本人社會保障卡（身份證、戶口簿、參保發票原件）即可辦理聯網結算，按50%支付。每一參保人每次最高支付限額25元（含一般診療費報銷：鎮級定點醫療機構7元，村衛生站3.5元），每一年度累計最高支付限額100元，年度支付限額不能跨年度使用。
縣城（市區）所在地沒有鎮級定點醫療機構的，縣級醫療保障部門應就近指定1至2間鎮級醫療機構作為縣城（市區）參保人就診的定點醫療機構，可獲得普通門診費用報銷和一般診療費報銷。特殊情況需要指定縣級醫院作為普通門診費用報銷定點醫療機構的，須經市級醫療保障部門批準。
第三十二條?參保人選擇個性化服務與家庭醫生團隊簽約，并支付個人承擔的簽約服務費后，自家庭醫生簽約服務團隊與參保人簽約當月起，將簽約參保人登記收費情況通過基本醫保結算系統以門診收費項目的形式上傳，各級醫保經辦機構按月由居民醫保基金支付簽約服務費，支付標準為每人每月3.5元。
第三十三條?參保人在我市公立醫院就醫所產生的所有門診診查費，按市內同級別定點醫院住院費用醫保支付比例支付，名專家診查費按主任醫師門診診查費標準支付。
第三十四條?參保人跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫保待遇標準結算，住院醫療費用超過統籌基金年度累計最高支付限額的，按實際發生費用所屬年度的醫保待遇標準分別結算。
第三十五條?居民醫保基金最高支付限額為每人每年30萬元，包括住院（含分娩）醫療費和門診特定病種醫療費支付金額。
第五章??大病保險
第三十六條?本實施辦法所稱大病保險是居民醫保的重要組成部分，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，在居民醫保基礎上，利用居民醫保基金購買商業保險，建立大病保險，是對參保患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。
第三十七條?參加了居民醫保的人員，視為自動參加同一年度大病保險，無需另行繳費。
第三十八條?從居民醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。居民醫保基金有結余時，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余時，在年度籌集資金中予以安排。
第三十九條?遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算籌資標準。綜合考慮我市經濟社會發展水平、參保人患大病發生的高額醫療費用、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，合理確定大病保險籌資標準，并與承保大病保險的商業保險機構在合作協議上予以明確。
第四十條?市醫保經辦機構為參加了居民醫保的人群統一繳納大病保險保費，視大病保險賠付情況按季度將大病保險保費劃撥至承保的商業保險機構。
第四十一條?劃撥保費以醫療保障部門申請當年居民醫保中央和省財政補助資金人數為準，當年不作增減。
第四十二條?大病保險執行國家、省和我市規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準目錄。
第四十三條??參保人在醫保年度內發生的住院醫療費用和門診特定病種醫療費用，納入大病保險賠付范圍。
第四十四條?大病保險起付標準原則上應與各統籌地區上年度城鄉居民人均可支配收入相當，并且不高于各統籌地區上年度城鎮居民人均可支配收入。居民醫保基金支付待遇后，符合政策規定的個人自付費用，普通參保人年內累計達到1.5萬元以上的部分，按以下規定支付：
（一）5萬元（不含）以內，大病保險賠付60%；
（二）5萬元（含）～10萬元（不含），大病保險賠付65%；
（三）10萬元（含）以上，大病保險賠付70%。
保險年度內累計最高賠付限額每人20萬元（不含特殊困難群體）。
第四十五條?特困供養人員、嚴重精神障礙患者、重度殘疾人（一、二級）大病保險起付標準統一為居民醫保基金支付待遇后，符合政策規定的個人自付費用年內累計達到3000元以上部分按80%賠付，不設年度最高賠付限額。
第四十六條?建檔立卡的貧困人員、城鄉低保對象、低收入救助對象大病保險起付標準統一為居民醫保基金支付待遇后，符合政策規定的個人自付費用年內累計達到4500元以上部分按70%賠付，不設年度最高賠付限額。
第四十七條?承保期內，商業保險機構因承辦大病保險出現超過2%的結余時，超過2%部分資金必須全額返還城鄉居民基本醫保基金。承保期內，因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損部分，商業保險機構賠付給參保人的醫療費用和承辦大病保險業務的派駐人員工資福利支出，由城鄉居民基本醫保基金承擔，其它費用由商業保險機構承擔。
第四十八條?當出現下列情況之一時，下一年度應對保費標準作出調整：
（一）當年大病保險賠付醫療費支出低于85%；
（二）當年商業保險機構純利潤或虧損超過3%。
第四十九條?符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，同時具備以下條件：國內具有獨立法人資格，并經中國保監會批準設立，取得《經營保險業務許可證》在中國境內從事保險業務，在廣東省內設有經營服務機構，持有《營業執照》的保險企業，一家企業為一個競標人。
第五十條?醫療保障部門按照《中華人民共和國招投標法》等相關法律法規規定的招投標程序，規范工作流程，綜合考慮大病保險保費標準、服務質量、保險經驗、信譽、信息系統、管理人員素質等因素，依法依規確定中標商業保險機構。具體招投標方案由市醫療保障部門另行制定。
第五十一條?確定中標的商業保險公司后，簽訂合同明確雙方的權利義務、保費標準、服務項目和服務水平。合同期限原則上不低于3年。
第五十二條?承保商業保險公司負責在我市市、縣兩級醫保經辦機構設立服務點，派駐費用審核員和醫療核查員等專業人員，與同級居民醫保經辦機構聯合辦公。
第五十三條?依法建立質量保證金制度，從保費中提取2%作為質量保證金，對考核不良、績效不優、不嚴格履行協議義務的商業保險公司，給予扣減質量保證金處罰。若仍在協議合作期內，也可安排提前退出，另選其它公司合作。承保期結束履行完雙方權利義務后，兩個月內一次性返還結余部分質量保證金。
第六章??醫保服務管理
第五十四條?經我市醫療保障部門確認并公布的市內、外定點醫療機構，以及市外當地定點醫療機構均為我市居民醫保定點醫療機構。
第五十五條?市內定點醫療機構必須實行醫保信息化管理，并與醫保經辦機構信息平臺聯網，實現在線辦理醫保待遇、實時上傳參保人醫療費用明細、參保人出院后10天內正確上傳參保人病案首頁信息等。
第五十六條?參保人在市內或市外定點醫療機構住院治療，且該醫療機構與我市醫保系統開通了聯網結算的，應為參保人辦理聯網結算，參保人只須支付自付部分即可出院，屬醫保支付部分由醫療機構與醫保經辦機構結算。參保人在市內定點醫療機構診治門診特定病種統一辦理聯網結算。
第五十七條?參保人在定點醫療機構就醫，辦理住院登記或門診特定病種結算時，只需出示本人醫保電子憑證或社會保障卡（身份證、戶口簿）原件即可，如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員無法提供上述資料的，需提供繳費參保發票原件，定點醫療機構辦理入院登記和結算時，只收取上述資料（不含身份證）的復印件。當參保人信息在醫保系統顯示不正常時，定點醫療機構必須及時與該參保人所在參保地醫保經辦機構聯系確認。意外傷害住院辦理即時結算還需提供《云浮市基本醫療保險意外傷害自述承諾書》。
第五十八條?各定點醫療機構應在每月結束后10天內，把上月的居民醫保待遇核發資料分別送至醫療機構所屬轄區的醫保經辦機構，經辦機構自收到上述資料之日起，當月內審核完畢，并將預付款支付給醫療機構。
第五十九條?市內定點醫療機構墊付給參保人的住院醫療費用，由我市醫保經辦機構與定點醫療機構按病種分值結算，或按床日結算，具體結算辦法按照《云浮市基本醫療保險住院醫療費用按病種分值結算辦法》執行。
第六十條??因交通事故、其他存在責任分成意外事故，在非實時聯網結算定點醫療機構住院、市外定點醫療機構門診特定病種治療等原因不能辦理即時結算的，均可以辦理零星結算。
第六十一條??參保人辦理醫療費用手工（零星）報銷時，須提供醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡【如未申領或未激活社保卡的須提供戶口簿、銀行存折（卡）復印件；如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員，須提供繳費參保發票（或經醫保系統核實參保人身份）及銀行存折（卡）復印件】、醫院收費票據、門急診費用清單（門診費用報銷提供）或住院費用清單、診斷證明（住院費用報銷提供）。兒童重大疾病報銷還須提供《廣東省城鄉居民醫療保險參保兒童白血病和先心病治療審批表》。意外傷害報銷還須提供《云浮市基本醫療保險意外傷害自述承諾書》。首次辦理門診特定病種報銷還須提供二級或以上定點醫療機構出具的診斷證明。
第六十二條??所有醫療費用零星結算，包括住院、住院分娩、門診特定病種、兒童重大疾病等，必須于次年3月31日前回參保地鎮級經辦機構提交資料辦理結算手續，逾期不再辦理。
第六十三條??鎮級經辦機構自收到參保人提交的醫療費用零星結算資料后，必須及時進行初審，并在5個工作日內把初審后的資料送縣級經辦機構；縣級經辦機構收到上述資料之日起，必須在13個工作日內完成審核工作，并將醫療待遇支付到參保人提供的銀行賬號。
第六十四條??參保人應申領社會保障卡，社會保障卡是參保人看病就醫、即時結算的重要憑證，凡已申領社會保障卡并已激活的，醫保經辦機構應通過社會保障卡發放醫保待遇。
第七章??基金管理與監督
第六十五條?市級財政部門設立居民醫保基金財政專戶（以下稱財政專戶），用于管理居民醫保基金，包括當年籌集的基金、各級財政補助資金和累計結余基金。市級醫保經辦機構設立居民醫保基金支出戶，用于接受市財政專戶撥入的居民醫保基金，包括每年撥入居民醫保待遇周轉金、每月撥入居民醫保待遇款；支付各縣（市、區）社會保險經辦機構待遇款、異地就醫平臺結算的醫保待遇。支出戶每年末須將余額清零上劃至市財政專戶。
第六十六條?縣級醫保經辦機構設立居民醫保基金支出戶，用于接受市居民醫保基金支出戶每月撥入的社保基金支付社會保險待遇款項。支出戶每年末須將余額清零上劃至市財政專戶。
第六十七條?稅務部門統一征收居民醫保個人繳費，并按規定劃入市級財政專戶。
第六十八條?任何地方、部門、單位和個人不得擠占、挪用、貪污基金，也不得將基金用于平衡財政預算，違者除責令限期改正和如數歸還外，視情節輕重，追究其行政、經濟和法律責任。
第六十九條?醫保經辦機構應定期向社會公布年度基金的收支情況，居民醫保基金的籌集、管理和使用必須接受財政、審計等職能部門的監督檢查。
第七十條??市人民政府每年向各縣（市、區）人民政府（云浮新區）下達居民醫保繳費參保目標任務，部署居民醫保各項工作。各縣（市、區）人民政府應督促做好居民醫保擴面征繳工作，完成市人民政府下達的參保目標任務。當期存在基金缺口的，先由居民醫保累計結余基金解決，當居民醫保累計結余基金不足以解決時，由市、縣兩級財政共同解決，其中市級財政承擔1/6，縣級財政承擔5/6，按各地參保人數比例計算。
第八章??法律責任
第七十一條?參保人有下列行為之一者，除向其追回領取的醫保待遇外，視其情節輕重，可給予批評、取消當年領取醫保待遇權利、停止其參保資格等處理；情節嚴重，構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一）將本人社會保障卡轉借給他人就診的；
（二）虛開醫療費票據，騙取居民醫保基金的；
（三）私自涂改繳費憑證、出院資料或串通醫護人員作假的；
（四）利用居民醫保在定點醫療機構開出藥品進行倒賣的；
（五）其他違反居民醫保管理規定的行為。
第七十二條?定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改；拒不整改或整改無效的，取消其定點資格。對有關醫務人員，由單位或主管部門及其他職能部門對其作出相應的行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，交由司法機關依法處理。
（一）對居民醫保工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響工作正常進行的；
（二）不嚴格執行“三大目錄”，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家價格政策的；
（三）不嚴格執行診療規范，不堅持首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院指征，隨意檢查的；
（四）不嚴格執行居民醫保有關政策規定，虛開發票，造成醫保資金損失的；
（五）醫務人員不驗證、登記診治或為冒名就醫者提供方便的；
（六）違反居民醫保用藥規定，開人情方、大處方、假處方的；
（七）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的；
（八）未向患者或家屬說明并征得其書面同意，擅自提供自費藥品和自費診療服務的；
（九）其他違反居民醫保管理規定的行為。
第九章??附?則
第七十三條?突發性流行疾病和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由各級人民政府綜合協調解決。
第七十四條?本實施辦法自2021年1月1日起實施，有效期至2025年12月31日。《云浮市人民政府關于印發云浮市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》（云府〔2018〕45號）同時廢止。此前市、縣（市、區）人民政府及其所屬部門制定的有關居民醫保、大病保險的相關文件，與本實施辦法不一致的，按本實施辦法執行。國家、省有新規定的，從其規定。