為建立我州統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《貴州省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)工作的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號）等文件精神，按照《黔南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》（黔南府辦發(fā)〔2019〕27號）文件規(guī)定，結(jié)合我州實際，制定本實施細則。
一、總體要求
堅持以人為本、保障大病、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、穩(wěn)步推進、持續(xù)實施的原則，建立覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人群的大病保險制度，構(gòu)建基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助緊密銜接的三重保障機制，有效減輕大病患者看病就醫(yī)負擔，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益。
二、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制
（一）籌資標準。根據(jù)我州的經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況，以及大病保險保障水平等因素，合理確定大病保險籌資標準。大病保險籌資標準原則上不低于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當年籌資總額的5%。今后，根據(jù)國家和省調(diào)標要求，結(jié)合我州年度大病保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行情況，適時對大病保險籌資標準實施動態(tài)調(diào)整。
（二）資金來源。城鄉(xiāng)居民大病保險籌資按照確定的籌資標準從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保人員個人不繳納大病保險費。
（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實行州級統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一制定政策、統(tǒng)一組織實施。
三、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容
（一）保障對象。城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人員。
（二）保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險診療目錄》、《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準目錄》。一個自然年度內(nèi)，參保人員所發(fā)生的特殊疾病門診、普通住院和重大疾病救治的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付后，個人累計負擔部分超過大病保險起付線以上的，由大病保險分段進行支付。
（三）保障水平。
1.城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準、分段支付比例、最高支付限額分別為：
（1）起付標準：一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準計算一次，為7000元。其中，特殊困難群體起付標準在普通居民基礎(chǔ)上降低50%，為3500元。今后根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況和大病保險運行情況適時調(diào)整起付標準。
（2）分段支付比例：
|
城鄉(xiāng)居民大病保險分段支付標準
|
|
個人累計自付扣除起付線后
醫(yī)療費用分段（單位：元）
|
支付比例
|
|
普通居民
|
特殊困難群體
|
|
一段
|
年度起付線以上-35000（含35000）
|
60%
|
65%
|
|
二段
|
35001-100000（含100000）
|
70%
|
75%
|
|
三段
|
100000-250000（含250000）
|
80%
|
85%
|
|
四段
|
250000以上
|
90%
|
95%
|
（3）年度最高支付限額。一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額為25萬元，其中特殊困難群體取消大病保險封頂線。
2.特殊困難群體。主要指參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的特困供養(yǎng)人員，二十世紀六十年代初精減退職老職工，家庭經(jīng)濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者，最低生活保障家庭成員，建檔立卡貧困人口，低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者。特殊困難群體人員身份由相關(guān)職能部門進行認定。
四、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式
城鄉(xiāng)居民大病保險原則上委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦。
（一）商業(yè)保險機構(gòu)的選定方式
堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，通過公開招投標選定商業(yè)保險機構(gòu)。在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由州醫(yī)療保障局根據(jù)實際情況提出意見報州人民政府批準。
（二）商業(yè)保險機構(gòu)的基本準入條件
1.符合保監(jiān)會規(guī)定的商業(yè)保險的必備條件。
2.在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽。
3.在本州設(shè)有分支機構(gòu)，具有在貴州開展健康保險經(jīng)驗;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員。
4.商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
5.具有建設(shè)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接的城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)的能力。
6.州醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
（三）商業(yè)保險機構(gòu)的承辦管理
1.每一承辦期原則上為3年。醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合作協(xié)議和承辦合同，對城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦業(yè)務(wù)進行指導(dǎo)。合作協(xié)議為一個承辦期簽署一次，承辦合同實行一年一簽。
2.承辦合同應(yīng)明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內(nèi)容。
3.按照保本微利原則，通過平等協(xié)商，完善風險分擔機制。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，應(yīng)當返還至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金；因政策性原因?qū)е律虡I(yè)保險機構(gòu)虧損的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)合理分擔；非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。
4.商業(yè)保險機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民大病保險的業(yè)務(wù)承辦、資金管理及相關(guān)信息化建設(shè)等工作，承擔開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)費用。
5.建立城鄉(xiāng)居民大病保險承辦的考核評價機制，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對商業(yè)保險機構(gòu)進行年度考核，考核結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險劃撥資金的清算掛鉤。
6.商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，配備的承辦人員州本級不少于5人，各縣（市）不少于5人。未按要求進行人員配備的，以承辦服務(wù)費金額按照應(yīng)配備人數(shù)進行折算扣減。
（四）城鄉(xiāng)居民大病保險的資金管理
1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險當年籌資標準，原則上按季度劃撥資金至商業(yè)保險機構(gòu)（開年第一季度采取預(yù)撥），作為城鄉(xiāng)居民大病保險保費投保。
2.商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。
3.每年2月底前，州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)對上年度城鄉(xiāng)居民大病保險資金進行清算。
（五）城鄉(xiāng)居民大病保險的結(jié)算方式
城鄉(xiāng)居民大病保險實行“一站式”直接結(jié)算。
1.開通直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)
參保人員在開通直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)藥費用，實行現(xiàn)場直接結(jié)算，個人只需支付應(yīng)由個人承擔的部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付的部分，定點醫(yī)藥機構(gòu)先統(tǒng)一墊付，再按月向商業(yè)保險機構(gòu)申報墊付的城鄉(xiāng)居民大病保險資金，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報墊付的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。
2.未開通直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)
參保人員在未開通直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)藥費用，個人先用現(xiàn)金墊付，提供所需材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接支付，城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向商業(yè)保險機構(gòu)申報，商業(yè)保險機構(gòu)在規(guī)定時限內(nèi)支付給參保人員。
五、城鄉(xiāng)居民大病保險的就醫(yī)管理
（一）對實行定額付費的病種，按定額內(nèi)自付部分費用計入個人累計自付；對實行最高限額付費的病種，按最高限額內(nèi)自付部分計入個人累計自付，未達到最高限額的按實際發(fā)生費用中自付部分費用計入個人累計自付。
（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當在每月10日前向商業(yè)保險機構(gòu)申報上月大病保險支付費用，商業(yè)保險機構(gòu)收到申報后應(yīng)當在7個工作日內(nèi)按時足額支付應(yīng)由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付的費用。
（三）州醫(yī)療保障局負責對城鄉(xiāng)居民大病保險的運行情況進行監(jiān)督檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)及時向州醫(yī)療保障局報告有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險的運行情況，并自覺接受監(jiān)督和審計。
（四）因工作需要商業(yè)保險機構(gòu)提供相關(guān)數(shù)據(jù)和資料時，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)如實提供，不得拒絕。
六、其他
（一）本細則由州醫(yī)療保障局負責解釋。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員之間發(fā)生有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險爭議時，由爭議各方協(xié)商解決。協(xié)商不成，可向州醫(yī)療保障局申請行政復(fù)議或向人民法院起訴。
（三）本細則自2020年1月1日起施行。原黔南州城鎮(zhèn)居民大病保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險相關(guān)政策文件同時停止執(zhí)行。