根據《國家醫保局??財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)精神，為順利推進我市長期護理保險制度試點工作，結合我市實際，我們會同有關部門研究起草了《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》（征求意見稿），現向社會公開征求意見。本次征求意見時間為2020年9月27日至10月26日。歡迎社會各界人士以郵件或信函方式提出意見。
電子郵箱：nnldjybk@163.com
收信地址：南寧市青秀區桂春路南二里4號，南寧市醫療保障局收，郵編：530021。（請信函左下角注明“長期護理保險”字樣）
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附件：南寧市長期護理保險制度試點實施辦法（征求意見稿）
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南寧市醫療保障局
??2020年9月27日
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附件
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南寧市長期護理保險制度試點實施辦法
(征求意見稿）
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第一章??總 則
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第一條????根據《國家醫保局??財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)和《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》要求，為確保我市建立長期護理保險制度試點工作順利實施，結合實際，制定本實施辦法。
第二條????市醫療保障經辦機構負責長期護理保險（以下簡稱“長護險”）經辦事務，負責組織實施長護險基金籌集與結算支付、失能評估、待遇審核、定點機構準入管理、基金監督與考核、政策宣傳、信息系統建設及維護等事務性管理工作。
為提升管理效能和經辦效率，按照社會保險與商業保險合作管理的模式，市醫療保障經辦機構將圍繞參保人員享受長護險待遇密切相關的經辦業務，通過招標的方式確定商業保險機構作為長護險承辦機構，簽訂合作協議，明確經辦合作事項及要求、風險分擔原則及法律責任等內容，并在10個工作日內報市醫療保障局、市財政局備案。
第三條????市醫療保障經辦機構應進一步完善長護險經辦與基本醫療保險經辦工作的有機銜接，統籌協調各級醫療保障經辦部門和長護險承辦機構，通力合作，提高經辦效率，不斷提高經辦服務水平，逐步建立完善我市失能評估標準化體系、失能人員護理服務質量評價體系、長護險基金運行評估和風險預警機制。
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第二章??基金籌集管理
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第四條??為保障我市建立長護險制度初期各項工作開展平穩有序，在啟動當年，從職工基本醫療保險統籌基金結余歷年滾存結余中一次性劃轉3億元作為長護保險制度試點運行的啟動基金，保障制度啟動初期平穩運行。自然人、法人或其他組織對長護險基金的捐助，由市醫療保障經辦機構作為受捐對象，捐助資金劃入長期護理保險基金財政專戶。
第五條??長護險試點實施階段，參加我市職工基本醫療保險的用人單位和參保人員（包括在職職工、退休人員、靈活就業人員、在領取失業保險待遇期間的失業人員，下同）同步參加長期護理保險，長護險保費與職工基本醫療保險保費同步征收。
用人單位或參保人員個人按規定辦理長護險參保登記手續，參保登記有關事項與職工基本醫療保險保持一致。已經按照工傷保險政策享受生活護理費的工傷人員不參加長護險。根據長護險制度試點階段運行情況，適時將參保范圍擴大至城鄉居民基本醫療保險參保人員，實現參保對象全覆蓋。
單位在職職工、退休人員、靈活就業人員和在領取失業保險金期間的失業人員須按月足額繳納長護險保費；未按時足額繳納長護險保費的，參照職工基本醫療保險管理規定清償欠繳的長護險保費。
第六條??長護險試點期間，長護險繳費比例為0.26%，由用人單位和參保人員個人按同比例分擔，其中：用人單位繳費部分，由市醫療保障經辦機構以上年度參加職工基本醫療保險總繳費基數作為長護險年度繳費基數，按照0.13%的繳費比例在參保年度1月底前從長護險啟動基金中劃繳；參保人員個人繳費部分，以參保人員個人按規定的繳費基數，按照0.13%的繳費比例從參保人員個人職工醫保個人賬戶中按月扣繳；參保年度終結，市醫療保障經辦機構應及時組織清算，以長護險實際參保、實際繳費情況為準。
第七條??欠費補繳和中斷接續管理
（一）我市長護險啟動實施之月起，用人單位未按社會保險申報繳納管理規定為職工辦理職工基本醫療保險及長護險參保繳費的，應當按規定清償欠繳的費用。醫療保障經辦機構對職工基本醫療保險參保人員個人補繳職工基本醫療保險費的，應在補記個人賬戶時，補扣應從職工醫保個人賬戶劃扣的長護險保費。??
（二）用人單位或參保人員個人中斷職工基本醫療保險繳費的，中斷繳費期間不享受長護險待遇；用人單位或參保人員個人因停保再續保，足額補繳職工基本醫療保險費和長護險保費后，其享受長護險待遇的規定參照職工基本醫療保險規定執行。
（三）職工基本醫療保險參保關系已轉出、參保年度內用人單位或參保人員個人終止或退出長護險的，停止享受長護險待遇，已按規定繳納的長護險保費不予退還。
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第三章??失能評定
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第八條??長護險參保人員或其法定代理人提出享受長護險待遇時，須向長護險承辦機構申請，并接受喪失生活自理能力程度的評定，分為重度失能、中度失能和輕度失能三個等級。長護險制度試點運行初期，采用《Katz日常生活功能指數評價量表》自評與《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）逐項評分相結合的方式進行評定，評定分值為40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。每2年對享受長護險待遇的重度失能人員進行重新評定，以重新評定的結論作為享受長護險待遇的依據。
試點運行期間，市醫療保障部門探索建立本地適用的失能評定機制并組織實施，如國家、自治區醫保部門頒布統一的失能評定標準，按新的規定執行。
??第九條??全市各級醫療保障經辦機構對失能評定工作中申請受理、初審、評審、結論公示等各環節進行監督、指導與管理，建立現場核查與檔案核查相結合的監督機制，將抽查發現的違規情況納入對長護險承辦機構的年度考核。
第十條??成立由市醫保、財政、民政、衛健、人社、殘聯部門組成的南寧市長護險失能人員評定工作管理委員會，作為南寧市長護險失能評定工作的監督機構，負責對全市長護險失能評定各項工作的監督與指導等工作，辦公室設在市醫療保障局。
第十一條??長護險承辦機構根據參保人員或其法定代理人提交的資料進行初審，對申請人提供材料不完整或不符合失能評定條件的，應當一次性告知其需要補正的全部材料或不符合失能評定條件的具體原因；對不能確定是否符合失能等級評定條件的，應組織進行前置調查。失能評定按照提交申請、受理初審、上門評估、結論公示、異議復評等程序進行。
南寧市醫療保障部門負責出臺南寧市長期護理保險失能評定工作管理辦法。
第十二條??南寧市醫療保障經辦機構負責組建南寧市長護險失能評估員庫和失能評定專家庫；長護險失能評估員應具備醫學專業初、中級職稱，失能評定專家原則上應具備醫學專業副高級以上職稱。重度失能人員提出的初次評定、2年期末重新評定及動態評估，由失能評估員實施評定；重度失能人員或其法定代理人提出異議復評要求，由失能評定專家實施復評。
評估人員應客觀、公正采集評估信息，評估人員開展評估信息采集工作時，長護險承辦機構陪同檢查的工作人員應做好評估信息采集全過程監督和評定情況記錄，以及相關材料的歸檔管理等工作。評估人員與評定對象有親屬或利害關系的，應主動申請回避。
試點運行期間，市醫療保障部門應建立完善我市失能評估人員培訓考核機制，由長護險承辦機構定期組織培訓。
第十三條????申請人符合失能評定條件的，由?2名評估員實施評定并作出評定意見，評定為重度失能人員的有效期為2年，評定所需費用計入長護險承辦機構的綜合成本管理。
申請人對評定結論有異議的，可向長護險承辦機構提出復評申請，由2名評定專家實施復評并作出復評意見，復評結論為最終結論；評估專家復評費標準以符合失能評定條件的申請人數，按300元/人的標準支付，所需經費按規定從長護險基金中列支。復評的發生率和誤差率應控制在10%以內，作為對長護險承辦機構的考核指標。
失能評定費用標準的調整由市醫療保障部門會同市財政部門制定。
第十四條????參保人員本人因實際需要長期居住地在統籌地區外，符合長護險享受待遇條件的，按照參保屬地評定原則，應當返回參保地申請失能評定。因行動不便等原因無法返回參保地接受失能評定的，須向參保地的長護險承辦機構提供居住地具有相應資質的評定機構出具的重度失能評定結果文書及參保人當期的動態影像資料留檔，異地評定費用自理。委托承辦機構有能力提供異地失能評定服務的，須按照南寧市長期護理保險失能評定工作管理辦法進行評定。
市醫療保障經辦機構、長護險承辦機構要完善信息化智能監管手段，加強對參保人員在統籌地區內外接受護理服務的日常跟蹤考核及事中監管力度。
第十五條????長護險承辦機構應建立完善對重度失能人員的跟蹤回訪機制，通過設立舉報投訴渠道、隨機抽查等方式，對享受長護險待遇的重度失能人員進行調查回訪及動態評估。經核查發現失能等級發生變化或不符合長護險待遇支付條件的，應當及時告知醫療保障經辦機構調整或終止其長護險待遇。
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第四章??保險待遇與費用結算
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第十六條??經失能評定符合長護險待遇條件的重度失能人員，從評定結論下達的次月起享受長護險待遇，重度失能人員或其法定代理人可在規定的長護險服務方式中選擇一種，在長護險承辦機構的協助下，與提供護理服務的機構建立服務協議關系，約定相關服務項目、服務內容、服務頻次、服務時長、雙方的責任與義務等事項。
重度失能人員根據實際需要，向長護險承辦機構提出申請，可在居家護理、居家上門護理及定點服務機構護理中相互轉換，護理服務方式轉換從變更的次月起按新的護理服務方式對應的支付標準支付待遇，不得重復享受長護險待遇。
第十七條????在參保年度內，評定為重度失能的長護險參保人員護理費待遇每月定額計發基數為2463元，其中:1930元為基礎護理待遇月定額計發基數、533元為專業護理待遇月限額標準。護理費用月待遇計發基數和月限額標準在長護險試點運行期內不作調整。
（一）基礎護理月定額支付標準
1.入住定點護理服務機構或居家接受定點護理服務機構提供上門基礎護理服務的，由長護險基金按照基礎護理待遇月定額標準的75%支付，待遇支付標準為1447.5元/月。
2.居家接受個體服務人員（或親屬）提供基礎護理服務的，由長護險基金按照基礎護理待遇月定額標準的70%支付，待遇支付標準為1351元/月。
3.異地居住重度失能人員選擇在居住地接受居家、定點機構護理服務的，由長護險基金按照基礎護理待遇月定額標準的60%支付，待遇支付標準為1158元/月。
（二）專業護理月限額支付標準
專業護理由具備相應資質的協議定點護理服務機構的專業人員實施，由長護險基金按照專業護理待遇月限額標準的75%支付，每月待遇支付限額為400元/月。??
第十八條??已享受長護險待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長期護理保險待遇，重度失能人員或其法定代理人應及時向長護險經辦機構辦理待遇終止手續，長護險定點護理服務機構應同步停止相關服務計費：
??（一）重度失能人員失能情況發生變化，經治療后恢復部分生活自理能力，不再符合長護險待遇享受條件、按規定期末復評及動態評估后不符合重度失能等級、不符合長護險待遇支付條件的，從認定的次月起不再享受長護險待遇。
?? （二）重度失能人員因病或因故去世的，從去世次月起終止享受長護險待遇。
第十九條????已享受長護險待遇的參保人有下列情形之一的，暫停享受長期護理保險待遇：
（一）評定結論2年有效期屆滿，但未按規定申請重新評定的，自評定的結論有效期屆滿的次日起暫停享受待遇；
（二）享受待遇期間，參保單位或參保個人中斷繳費的，自中斷繳費的次月1日起暫停享受待遇。
第二十條??根據長護險基金“以收定支”的原則，實行基金預付管理，長護險試點運行的第二個月起，長護險承辦機構將上月用以支付長護險待遇的費用明細向市醫療保障經辦機構申報，市醫療保障經辦機構在接到費用申報的15個工作日內完成審核結算，將上月符合規定的長護險費用撥付給長護險承辦機構，并按照上月的撥付數預付次月費用，及時組織清算。長護險承辦機構負責與定點服務機構或個人直接結算。
第二十一條??定點護理服務機構費用結算
（一）重度失能人員入住定點護理服務機構或居家接受定點護理服務機構提供上門基礎護理服務，發生屬于長護險基金支付的費用，由長護險承辦機構與定點護理服務機構按協議約定結算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其法定代理人與定點護理服務機構結算。
（二）定點護理服務機構應當于每月10日前，將上一月度發生的費用明細向長護險承辦機構申報。長護險承辦機構按照結算報表受理期結束后15日內完成審核結算并將上月符合規定的長護險費用撥付給定點護理服務機構。
第二十二條??居家護理費用（含異地）結算
（一）重度失能人員選擇居家護理的，由重度失能人員（或其代理人)向長護險承辦機構提出書面申請，與長護險承辦機構簽訂約定協議，按先護理后支付的辦法，重度失能人員或其法定代理人提供開戶銀行賬戶，可按月將每人每月由長護險基金支付標準的費用轉給重度失能人員或其法定代理人。
（二）異地居住重度失能人員待遇支付，由重度失能人員本人或其法定代理人向長護險承辦機構申請，與長護險承辦機構簽訂約定協議，長護險承辦機構按居家基礎護理待遇標準，按月將基礎護理月定額標準費用劃入重度失能人員本人或其法定代理人提供的開戶銀行賬戶。
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第五章??定點護理服務機構管理
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第二十三條????我市設有護理床位或護理病區的基本醫療保險定點醫療機構（含醫養融合醫療機構）、依法辦理登記并取得《養老機構設立許可證》或在民政部門備案的養老機構、取得《醫療機構執業許可證》的護理機構、在民政部門或市場監督管理部門登記（業務范圍包括護理服務、養護服務、養老服務、照護服務）的社區居家養老服務機構及家庭服務機構，可根據自身服務能力自愿向本級醫療保障經辦機構提出長護險定點護理服務機構申請，提供長護險機構護理、機構上門護理和居家護理等類別的服務以及基礎護理、專業護理等服務項目。
南寧市醫療保障行政部門負責制定我市長期護理保險協議定點護理服務機構管理辦法，本級醫療保障經辦機構通過與長護險承辦機構、護理服務機構簽訂三方護理服務協議，明確權利義務，約定服務范圍、服務標準和結算方式等內容后實行協議管理。
第二十四條??定點護理服務機構與重度失能人員或其代理人協商簽訂服務協議，按協議約定為參保人員提供長期護理服務，接受醫療保障經辦機構及長護險承辦機構的監督和協議管理；長護險定點護理服務機構有發生違反協議約定情形的，由本級醫療保障經辦機構根據協議約定予以處理直至解除服務協議，違約行為涉及的護理服務費用，長護險基金不予支付，已支付的違規費用由長護險承辦機構予以全額追回。
第二十五條????定點護理服務機構應加強對所在機構護理服務人員的專業技能培訓，保證服務質量；涉及提供專業護理服務項目服務的，應具有醫療服務資質或與醫療機構簽訂醫療合作協議，配備有注冊在本機構或合作醫療機構的執業醫師或執業護士，由具有資質的人員提供服務。
第二十六條????重度失能人員可選擇經規范化培訓合格的個體服務人員或重度失能人員的親屬提供居家護理服務，個體服務人員或親屬應接受長護險承辦機構的培訓指導、監督與管理；長護險承辦機構應組織對提供居家護理服務的個體服務人員或親屬進行規范、統一的培訓。
長護險試點運行期間，市醫療保障部門應會同有關部門探索建立長護險護理員職業準入和教育培訓機制，對提供服務的人員進行實名制備案管理，定期組織上崗培訓，完善考評制度。
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第六章??經辦管理
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第二十七條????各級醫療保障經辦機構負責轄區內職工長護險的參保登記管理，職工基本醫療保險征收機構負責長護險基金征收、劃轉工作。
第二十八條??????各級醫療保障經辦機構根據職責，統籌協作，相互配合。
（一）市級醫療保障經辦機構負責組織制定和實施全市統一的長護險經辦流程、服務標準及經辦管理辦法，做好長護險經辦業務培訓、指導、監督及考核。組織制定并實施協議護理服務機構準入、考核管理辦法，做好長期護理服務的日常監管。負責長護險信息系統開發建設、維護及操作培訓。負責做好長護險費用的審核、結算，按規定接收社會慈善捐助。負責組織實施長護險經辦機構的招標工作，按照約定協議做好對長護險承辦機構的監督和管理。
（二）縣區（開發區）醫療保障經辦機構負責在本轄區內貫徹全市統一的長護險經辦管理工作，積極開展長護險政策宣傳和咨詢服務。組織實施對定點護理服務機構及護理人員的監督管理，做好對轄區內失能評定工作及失能人員護理服務情況的日常監管。配合做好長護險信息系統日常監管和維護。負責做好對長護險承辦機構的業務培訓和指導，按照約定協議做好對長護險承辦機構的監督和管理。??
第二十九條???市醫療保障經辦機構可通過公開招標方式，將部分經辦業務委托給商業保險公司等機構，具體包括：長護險政策宣傳與咨詢服務、護理服務機構準入和協議管理、失能評定相關工作、費用審核、待遇支付、護理人員技能培訓、稽核調查、服務監管、信息系統建設及其他需要委托經辦的業務。
（一）投標資質。投標的商業保險機構應當依法成立并具有在本市開展健康保險等相關業務的資質，同一商業保險（集團）公司投標參與長護險經辦業務的子公司不得超過一家。
（二）入選條件。參與投標的商業保險機構應具備充分的長護險業務經辦服務能力，包括但不限于人力配備（包括管理人員、醫護人員、核查人員、信息網絡人員、統計分析人員等）、設備裝備、服務網點分布、失能評定組織及管理、定點護理服務機構管理與結算支付、護理服務能力、護理巡查能力，信息網絡系統建設與維護、財務管理、政策宣傳、創新管理措施等。
長護險試點運行初期，參與投標的商業保險機構應具備獨立、完善的長護險經辦服務系統，能夠滿足全流程網上經辦、服務實時監控、電子檔案留存與費用聯網結算的要求，適應我市長護險政策及經辦管理要求。醫療保障經辦機構對商業保險機構自帶的經辦管理系統具有使用權限，系統采集的業務數據歸市醫療保障經辦機構所有。
（三）承辦分區。符合投標資質的商業保險機構自愿參加投標，確定不超過3家保險機構經辦長護險業務，中標后以簽訂合同的形式按規定承辦長護險經辦業務。按照我市常住人口比重以縣區（開發區）為單位劃分為3個承辦區域，按中標順序依次自主選擇確定承辦片區，承辦合作期限為2年，合同一年一簽。
（四）基金預付。以劃分片區承辦的實際參保人數核定長護險保費，按合同約定由市醫療保障經辦機構每季度的首月20日前撥付25%的長護險保費給長護險經辦機構，用于長護險待遇支付、失能評定支付和綜合成本管理費等。
（五）管理成本。長護險承辦機構綜合成本管理費應控制在當年度長護險保費總額的5％以內，其中4％為基本固定綜合成本管理費，作為長護險信息系統接口對接、人力成本、失能評估、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、場地服務網點成本、信息網絡系統管理成本、車輛交通成本等;另1％為浮動綜合成本管理費，市醫療保障部門會同市財政等部門通過對長護險經辦機構年度考核得分結果撥付。
??（六）盈虧處理。年度長護險保費有結余（含保費利息）的，全額退還市醫療保障經辦機構;年度長護險保費有虧損的，全額由市醫療保障經辦機構承擔。當年長護險基金虧損的部分，從職工基本醫療保險統籌基金歷年滾存結余和職工大額醫療費用統籌資金歷年滾存結余按比例支付,不足支付的，從下一年度籌集長護險基金中統籌解決。
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第七章??考核與監督
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第三十條????長護險承辦機構應建立質量評價機制、運行分析等管理制度，通過疑點數據稽核、隨機抽查等手段，加大對護理服務情況的跟蹤管理。
第三十一條????市醫療保障經辦機構應建立對長護險承辦辦機構的考核考評和服務費用結算機制，作為經辦服務費的依據，具體包括：經辦服務工作情況、失能評定工作情況、長護險護理服務質量監督檢查情況以及其他需要考核的內容。
長護險承辦機構可將定點護理服務機構發生符合規定的長護險待遇，以年度內每月發生的護理服務費用的5%，作為護理質量保證金，在次年的1月份由長護險經辦機構會同轄區醫療保障經辦機構對定點護理服務機構執行政策規定及服務數量質量進行考核、對服務對象進行滿意度測評，依據年度考核結果返還或扣減。
年度考核辦法由市醫療保障經辦機構另行制定。
第三十二條????各級醫保經辦機構、長護險承辦機構應建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理機制，確保長護險基金平穩運行和安全可靠。
具體辦法由市醫療保障經辦機構另行制定。
第三十三條????建立我市長護險聯席會議制度，由市醫保局牽頭，成員由市財政局、市人社局、市衛健委、市民政局、市殘聯和市稅務局組成，定期研究我市長期護理保險制度試點運行中存在的問題并協調解決，遇到重大問題及時向南寧市長護險試點工作領導小組報告。
第三十四條????長護險承辦機構、協議定點護理服務機構、培訓機構、經辦工作人員、參保人員、長護險護理服務人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護險基金支出的，由市醫療保險經辦機構責令退回騙取的費用，并依據法律、法規以及長期照護保險政策和管理規定的，視情節輕重責令改正、限期整改、暫停護理保險服務或解除服務協議，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
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第八章??附則
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第三十五條?市醫療保障行政部門可根據長護險試點運行情況，會同相關部門對本辦法內容進行調整完善或進一步說明。
第三十六條????本實施辦法涉及試點運行時間的表述與《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》意涵保持一致。本辦法自2020年12月 日起施行，有效期5年，今后國家、自治區有新規定的，從其規定。
本辦法由南寧市醫療保障局負責解釋。
關于《南寧市長期護理保險制度試點實施
辦法（實行）》的起草說明
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根據黨中央、國務院關于擴大長期護理保險制度試點的決策部署和《國家醫保局??財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)精神，為貫徹落實南寧市作為第二批新增國家長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”）試點城市有關工作，配合《南寧市人民政府關于印發南寧市長期護理保險制度試點實施意見的通知》(南府規〔2020〕XX號)文件實施，我局牽頭起草《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法（試行）》（以下簡稱《實施辦法》），現將有關情況說明如下：
一、起草《辦法》依據
南寧市委、市政府將“制定貫徹落實自治區長期護理保險制度建設實施意見”列入《中共南寧市委員會全面深化改革委員會2019年工作要點》；結合2020年9月11日，為貫徹落實黨中央、國務院關于擴大長期護理保險制度試點的決策部署，經國務院同意，國家醫療保障局 財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)，將南寧市列為國家14個擴大長護險試點城市之一，為我市制定《實施辦法》提供政策依據。
二、《辦法》出臺背景
南寧作為廣西區人口第一最大城市，老齡化進程形勢嚴峻,60歲以上人口達129萬，占全市人口比重的16.76%，加上獨生子女政策執行多年，兩代人異地居住越來越普遍，使得傳統家庭養老照料的功能急劇削弱,失能人員（尤其是重度失能人員）長期靠家庭成員照顧難以承受，雇請護理員照料的家庭經濟支出負擔大、不堪負重，家庭中失能人員的照護問題日益突出，“一人失能、全家失衡”已成為當前一項重要的社會問題，單靠現有的社會保險制度難以解決。2020年9月11日，經國務院同意，國家醫療保障局 財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)，將南寧市列為國家14個擴大長護險試點城市之一，2年試點時間內，將建立完善與基本醫療保險相對獨立、相互銜接的長護險制度，結合我市實際，運用社會保險機制，以社會化專業護理服務為主，解決長期失能人員的基本生活照料和生活護理問題，減輕失能人員家庭的事務性及經濟負擔，更好地保障失能人員享受到有質量的服務，提高其生活質量和尊嚴?！秾嵤┺k法》圍繞同步制定的《南寧市人民政府關于印發南寧市長期護理保險制度試點實施意見的通知》(南府規〔2020〕XX號)，根據職能落實制度建立的角度出發，以服務經辦運作基本需求、健全經辦管理體系為主線，對長護險制度各環節的具體實施進一步明確了權責邊界，提出按照本部門職能有機融合，協作共管的具體要求。
三、借鑒兄弟省市的經驗
目前，國家長護險制度試點城市為15個和吉林省、山東省為國家試點重點聯系省份，以及自行開展試點的城市有40多個，這些試點城市普遍采取“管辦分離”模式，由人社(醫療保障)、民政等部門作為管理部門，通過政府服務采購招標方式，讓有資質的商業保險機構作為服務商，承辦長護險經辦業務。其中，山東青島、江蘇南通等開辦時間較早的地區，已經取得較為成熟經驗。
青島市在2012年7月開辦長期醫療護理保險，2015年出臺《青島長期醫療護理保險管理辦法》，引入平安人壽、人保健康等保險公司為810萬城鄉居民投保了長期護理保險，累計支付賠款近12億元（年人均籌資148.15元）。
南通市按照每人每年100元的標準籌集建立基金，其中從個人醫療賬戶中劃轉30元、醫保統籌基金每人籌集30元、政府補助每人40元。2016年，南通市引入平安養老、太平養老等保險公司，籌資1.2億元為120萬市民投保照護保險，通過評定的4000多名重度失能人員，享受到了南通照護保險帶來的實惠。
成都市按照年齡進行劃分，小于等于40歲的，按職工基本醫療保險繳費基數為基數，繳費率為0.1%，大于40歲至退休前，繳費率為0.2%，退休人員按職工基本醫療保險劃入個人賬戶的基數為基數，繳費率為0.3%，其中政府補貼0.1%。長期照護保險基金籌資規模達到12億元，其中個人賬戶5.89億元、統籌資金5.2億元、財政0.91億元。參保人員范圍僅為參加職工基本醫療保險人員，目前參?？側藬导s為675萬（年人均籌資177.78元）。通過公開招標方式， 15家公司參加競標。 按中標次序，五家商業保險公司分片區，承擔部分經辦業務和部分失能評定工作，為成都市失能申請通過的21240人，其中重度失能人員17442人提供長期照護服務。
四、《意見》的形成過程
一是統籌區內調研。2019年11月，我市經市政府同意申請國家長期護理保險制度試點城市后，我局立即啟動積極開展長護險相關調研工作，制定調研計劃，積極主動與市衛健委、市民政局、市財政局、市殘聯聯系、溝通、協調，調取養老機構相關數據。深入廣西重陽老年公寓、南寧市新陽真情養老院、南寧市金太陽老年公寓等12家不同星級和性質的養老院調研我市養護服務市場供給情況、失能人員護理費用成本狀況;基本掌握我市養護機構對失能人員的照護服務項目和養護市場定價水平。
二是外出學習考察。我局派出調研組，前往己開展長護險的成都市、青島市、南通市、無錫市等地考察，同時到賀州市觀摩扶貧對象長護險情況，學習先進經驗，確定了建立我市長護險制度設計的基本框架，統籌其他保障政策之間的關聯與銜接，對有關先行試點城市的籌資標準、支付范圍、失能評定、待遇水平、護理服務等作了橫向比較；通過對各地進行制度框架、具體政策比較分析，初步統一了思想，明確了任務、目標，對加快推進建立我市長護險制度建設達成了共識。
三是運行測算及文件起草。2020年3-5月，我局根據南寧市統計年鑒、醫療保險年度統計報表有關數據開展對醫療服務利用、用人單位繳費基數、退休人員劃入個賬基數、統籌基金滾存結余支撐能力、個人經濟承受能力、保障水平等進行測算和模擬分析，研究起草《意見》初稿（第1稿）；在此基礎上，我局先后3次組織有關科室、市醫療保險經辦機構對《意見》初稿進行專題研究討論、修改。
四是初步征求意見。2020年6月-7月，我局組織市人社局、市衛健委、市民政局和市殘聯等部門的有關領導和業務科室負責人對《意見稿》初稿（第1稿）進行了專題討論修改;之后我局組織召開市區8家商業保險公司有關領導、保險專家座談會，廣泛征求意見，吸取了有益建議,并對《意見稿》（第2稿）進一步修改補充完善。
2020年8月18日我局就我市開展長護險護理服務項目和標準，組織自治區和南寧市相關養老機構和醫療機構護理專業的專家進行座談，聽取護理專業的專家對長護險護理服務項目設置的相關意見與建議，形成了我市初步的長護險護理服務項目初步意見稿。
2020年9月16日，根據國家醫保局、財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）精神，由市醫保局牽頭起草的《南寧市長期護理保險制度試點的實施意見（征求意見稿）》（南醫保函〔2020〕380號）向各縣區政府、開發區管委會和市財政局、市人社局、市衛健委、市民政局等市直單位部門征求意見，以及通過南寧市政府法制網·公開征求意見平臺和市醫療保障局門戶網站征求廣大群眾和社會各界的意見。
五、《辦法》主要內容
《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法（試行）》（征求意見稿）共分為八大部分:一是總則；二是基金籌集管理；三是失能評定；四是保險待遇與費用結算、五是定點護理服務機構管理；六是經辦管理、七是考核與監督、八是附則；這八部分的內容主要是圍繞落實南寧市長護險落地實施的具體工作進行闡述，現就《實施辦法》的主要內容說明如下：
（一）關于總則?！秾嵤┺k法》第二條明確的“為提升管理效能和經辦效率，按照社會保險與商業保險合作管理的模式，市醫療保障經辦機構將圍繞參保人員享受長護險待遇密切相關的經辦業務，通過招標的方式確定商業保險機構作為長護險承辦機構”，明確通過鼓勵社會力量參與長護險經辦服務和護理服務供給的模式，一是發揮商業保險經辦服務方面的專業優勢。二是解決醫保經辦人力不足問題，從而保證長期護理保險制度這個全新的險種在試點初期可順利開展，并能持續平穩發展?！秾嵤┺k法》第三條規定“市醫療保障經辦機構應進一步完善長護險經辦與基本醫療保險經辦工作的有機銜接”，目的是明確長護險作為醫療保障部門牽頭試點實施的一個全新的險種，要在基金征繳、待遇支付、基金監管等各項工作中與基本醫保經辦管理各環節緊密聯系，協同共管的屬性，保持與基本醫療保障參保年度一致。
（二）關于基金籌集管理
1.關于基金構成。《實施辦法》第四條規定：“在啟動當年，從職工基本醫療保險統籌基金結余歷年滾存結余中一次性劃轉3億元作為長護保險制度試點運行的啟動基金，保障制度啟動初期平穩運行?！币皇且罁秶裔t療保障局??財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號) 規定制定的;二是由于長護險個人繳費部分為按月繳費，而統一向商保購買服務為按照季度支付保費，為解決保費一時不足，因而從職工基本醫療保險統籌基金歷年滾存結余中一次性劃撥一定數額的基金，按照醫保發〔2020〕37號“單位繳費部分可以從職工醫保統籌基金中劃轉”的規定，據測算，單位繳費部分每年為7950多萬元，按照試行2年為15900多萬元，同時為了確保在啟動運行中，出現參保人員的增加、失能人員的增加等不可預見的因素，因此在劃轉單位繳費部分的資金外，建議同時劃轉一定數額的調節資金，結合試點城市的做法，建議劃轉單位繳費部分和運行期間調節資金兩項合計按照3億元的啟動資金劃轉，作為長護保險制度試點運行的啟動基金，保障制度試點期間的穩健運行。三是還考慮2019年末職工基本醫療保險統籌基金滾存結余充足達496647.15萬元（以2019年支出水平238733.31萬元計算，支撐能力達到24.96個月），個人賬戶基金滾存結余達356460.50萬元，且每年保持近8億元的基金結余，劃撥職工醫?；穑挥绊懧毠めt保的平穩運行，有利于開展長護險工作。
2.關于參保范圍。《實施辦法》第五條明確規定：“長護險試點實施階段，參加我市職工基本醫療保險的用人單位和參保人員（包括在職職工、退休人員、靈活就業人員、在領取失業保險待遇期間的失業人員，下同）同步參加長期護理保險，長護險保費與職工基本醫療保險保費同步征收”緊扣醫保發〔2020〕37號第二條第四項“試點階段從職工基本醫療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。有條件的地方可隨試點探索深入，綜合衡量經濟發展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保對象范圍，調整保障范圍。”要求，將已參加職工醫保的參保人員，亦同時參加長期護理保險，循序漸進，保障基本，試點成熟后，再逐步推開。
3.關于基金籌集方式和標準?！秾嵤┺k法》第六條明確“長護險試點運行階段，參保人員繳納長護險費由長護險啟動基金代繳的部分，由市醫療保障經辦機構按照上年度參加職工基本醫療保險的總人數按規定繳費基數的0.13%，于繳費年度1月份統一從長護險啟動基金劃扣；由參保人員個人繳納的部分，按規定繳費基數的0.13%從參保人員本人的職工醫保個人賬戶中按月扣繳；參保年度終結，市醫療保障經辦機構應及時組織清算，以長護險實際參保繳費人數為準”，是根據醫保發〔2020〕37號文件規定，長護險由單位和個人繳費原則上按同比例分擔，其中用人單位繳費基數為職工工資總額，起步階段可從職工基本醫療保險基金中劃出，不增加單位負擔；個人繳費基數為本人工資收入，可由職工基本醫療保險個人賬戶代扣代繳。
4.關于欠費補繳和中斷接續管理?！秾嵤┺k法》第七條規定：“我市長護險啟動實施之月起，用人單位未按社會保險申報繳納管理規定為職工辦理職工基本醫療保險及長護險參保繳費的，應當按規定清償欠繳的費用?！?，明確欠費補繳和中斷接續的方式，主要考慮：一是依據《國家醫療保障局??財政局關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號) 規定制定;二是啟動基金主要從醫?；饎澽D，參保人員對我市基本醫療保險基金須要有一定的積累，欠費補繳和中斷接續管理與基本醫療保險保持一致，體現權利與義務相對應與制度公平性，保障長護險基金運行的可持續性。
??（三）關于失能評定
1.關于評價量表?！秾嵤┺k法》第八條規定：“長護險制度試點運行初期，采用《Katz日常生活功能指數評價量表》自評與《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）逐項評分相結合的方式進行評定，評定分值為40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。每2年對享受長護險待遇的重度失能人員進行重新評定，以重新評定的結論作為享受長護險待遇的依據?！敝饕阂皇菂⒄崭鞯亻L護險試點經驗做法，試點初期，使用經過試點實踐較為成熟的評定量表，通過自評與評估員評定的方式，加快評定工作效率，同時確保評定結果的客觀公正;二是規定評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象，參考成都等以保障重度失能人員為主的城市經驗。三是為切實掌握重度失能人員身體機能狀態，以2年為期，重新評估后確定待遇，目的是提高護理質量，按需保障。
2.關于監督機構?！秾嵤┺k法》第十條明確規定：“成立由市醫保、財政、民政、衛健、人社、殘聯部門組成的南寧市長護險失能人員評定工作管理委員會，作為南寧市長護險失能評定工作的監督機構，”。主要是從而化解社會矛盾，提高護理質量和水平的角度出發，成立各部門組成的監督機構，監督評估過程中的各項工作，確保評估工作的客觀公正。
3.關于評估費用支付標準及異議復評機制?！秾嵤┺k法》第十三條明確規定：“申請人對評定結論有異議的，可向長護險承辦機構提出復評申請，由2名評定專家實施復評并作出復評意見，復評結論為最終結論；評估專家復評費標準以符合失能評定條件的申請人數，按300元/人的標準支付，所需經費按規定從長護險基金中列支。復評的發生率和誤差率應控制在10%以內，作為對長護險承辦機構的考核指標?！?，主要是從控制評估費用合理開支的角度出發，最大限度促使長護險承辦機構在前置評估階段的工作效力，嚴格按照政策保障對象及享受待遇條件等規定，合理回應參保人員的需求，引導參保人員因需提出評估申請，強化政策宣傳，節約基金支出。
4.關于異地評估?！秾嵤┺k法》第十三條規定：“參保人員本人因實際需要長期居住地在統籌地區外，符合長護險享受待遇條件的，按照參保屬地評定原則，應當返回參保地申請失能評定。因行動不便等原因無法返回參保地接受失能評定的，須向參保地的長護險承辦機構提供居住地具有相應資質的評定機構出具的重度失能評定結果文書及參保人當期的動態影像資料留檔，異地評定費用自理。”主要考慮一是從公平公正的角度出發，在確保符合待遇享受條件的前提下，盡可能兼顧到在統籌地區外隨子女居住、養老這部分人群的待遇保障；二是全國范圍內將長護險參保人員在異地享受待遇納入保障范圍的情況較少，可借鑒的經驗不多，須依托承辦機構具備提供異地失能評定服務的能力，按照南寧市長期護理保險失能評定工作管理辦法進行評定。
（四）??關于保險待遇與費用結算
1.關于月定額支付標準?！秾嵤┺k法》第十七條規定：“待遇支付標準”的問題。主要參照成都市的做法，如2020年年底實施《意見》，按照《自治區人社廳財政廳關于公布2019年度職工基本養老保險個人繳費基數上下限標準的通知》（桂人社發〔2019〕21號）“按全區城鎮非私營單位和城鎮私營單位加權計算的全口徑就業人員月平均工資4925.1元”作為繳費基數。則只能使用2019年度廣西城鎮全部單位就業人員月平均工資（59101.2元/12=4925.1元）為基數，按50％即2463元確定每人每月護理費用定額標準，其中:1892元為基礎護理月定額待遇計發基數、571元為專業護理月限額計發基數。
主要是：一是依照《國家醫療保障局、財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)“護理服務費用，基金支付水平總體上控制在70%左右?！钡囊幎?二是參照各地經驗與做法。三是按每人每月護理費用定額2463元計算，其中:1892元為基礎護理月定額待遇計發基數、571元為專業護理月限額計發基數。在機構護理的，按照基礎護理長護險基金支付75％為1447元/月，每天約為48元;?在居家護理的，按照基礎護理長護險基金支付70％為1324元/月，每天約為44元;?在異地居住居家護理的，按照基礎護理長護險基金支付60％為1135元/月，每天月為38元；由機構實施的專業護理，由長護險基金按照70%支付護理費用為400元/月，每天約為13元”。
2.關于待遇停止和暫停?！秾嵤┺k法》第十八條、第十九條規定長護險待遇停止和暫停的情形，主要是延續了職工醫保政策規定和考慮到長護險享受待遇條件的做法：一是根據身體機能的實際情況;二是強化2年失能評估期滿復評的必要性;三是根據長護險享受待遇條件中的繳費義務。
（五）關于定點護理服務機構管理
1.關于定點護理服務機構準入。《實施辦法》第二十三條明確規定長護險定點護理服務機構實行協議管理，納入范圍。主要：一是實行定點護理服務機構協議管理有利于規范管理，具備一定資質，符合一定條件，如用房面積、護理人員配備、服務環境等，才能納入定點;二是實行定點護理服務機構管理，需符合行業管理部門要求的準入資質，有效保證護理服務數量和質量，并具備長護險服務對應的基本要求。
2.關于護理人員培訓?！秾嵤┺k法》第二十六條明確“長護險試點運行期間，市醫療保障部門應會同有關部門探索建立長護險護理員職業準入和教育培訓機制，對提供服務的人員進行實名制備案管理，定期組織上崗培訓，完善考評制度?！敝饕菑慕⒔∪沂凶o理服務人員培訓管理制度和人才準入的角度出發，提出具體的工作要求，加強對護理服務人員的管理。
（六）關于經辦管理
《實施辦法》第二十九條第（五）款規定：“長護險承辦機構綜合成本管理費應控制在當年度長護險保費總額的5％以內，其中4％為基本固定綜合成本管理費”主要：一是參照全國各地做法;二是引入護理服務質量競爭機制，優勝劣汰;三是籌資標準不納入長護險招標內容，主要吸取了城鄉大病保險招標流標的教訓，確保有商業保險參與業務經辦;四是綜合管理成本按照長護險保費總額的5%確定，考慮長護險實施難度（評估評定、上門巡查、調查證實、人力成本、護理服務數量質量等）遠大于大病保險;按每年長護險保費總額15902.8萬元的5％，每年綜合管理成本795.14萬元，如由3家保險公司承辦長護險業務，則每家每年綜合管理成本265.05萬元。