各縣、市、區人民政府，市政府各部門、直屬單位，省屬以上駐泰各單位：
《泰安市全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》已經市政府第30次常務會議審議通過，現印發你們，請抓好貫徹執行。
泰安市人民政府辦公室
2019年12月31日
泰安市全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案
為全面做好我市生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱兩項保險）合并實施工作，按照《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知》（魯政辦發〔2019〕27號）要求，結合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實黨中央、國務院決策部署，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，實現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。
二、重點任務
全面推進兩項保險合并實施，統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務，確保職工生育期間的生育保險待遇不變，確保制度可持續。
（一）明確參保范圍。參加我市職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險，統一進行參保登記。已參加我市職工基本醫療保險未參加生育保險的機關事業單位等用人單位，自2020年1月1日起，同步參加生育保險。醫療保險關系、生育保險關系不在同一統籌地區的，合并實施時，原則上生育保險隨醫療保險參保繳費。
自2020年1月1日起，新參加職工醫療保險的靈活就業人員，按照有關規定，不再參加生育保險。原已經參加生育保險的靈活就業人員，實行三年過渡期，過渡期從2019年1月1日起至2021年12月31日止。過渡期內靈活就業人員可以選擇不繳納生育保險費，不享受生育保險待遇；也可以選擇按在職職工標準繳納生育保險費，按照政策規定享受生育保險待遇。過渡期滿，靈活就業人員不再參加生育保險，不再享受生育保險待遇。
（二）明確繳費比例和繳費基數。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險繳費比例。用人單位繳費以本單位上年度全部在職職工工資總額為基數，機關事業單位按8.2%繳納，其他單位按9%繳納；職工個人繳費按本人上年度月平均工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。
困難企業經申請認定后，可以按本單位上年度全部職工工資總額的6.5%繳納基本醫療保險費，社會保險經辦機構將其全部劃入統籌基金，不建立個人賬戶。其參保人員住院待遇按基本醫療保險統籌規定執行，享受生育保險待遇和門診慢性大病補助待遇。
靈活就業人員參加醫療保險以不低于上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資60%、不超過300%作為繳費基數。原已經參加生育保險并在過渡期內選擇繼續參加生育保險的，過渡期內可按11%或6.5%的比例繳納基本醫療保險費；未參加生育保險的或過渡期滿后，可選擇按10%或5.5%的比例繳納基本醫療保險費。按6.5%或5.5%比例繳費的，不建立個人賬戶，住院待遇按醫療保險統籌規定執行，享受門診慢性大病補助待遇。
原兩項保險繳費基數不一致的，統一按醫療保險繳費基數核定新的繳費基數。根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡原則，建立費率確定和調整機制。
兩項保險統一征繳，基金合并運行，統籌層次一致。生育保險基金收入不再單列，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。
（三）保障生育保險待遇。職工享受生育保險待遇應符合計劃生育政策要求，按8.2%繳費的單位，其職工符合政策規定的生育醫療費用從職工基本醫療保險統籌基金中支付，其他單位職工符合政策規定的生育醫療費用和生育津貼從職工基本醫療保險統籌基金中支付。
職工生育津貼按照《女職工勞動保護特別規定》《山東省女職工勞動保護辦法》和《山東省人口與計劃生育條例》有關規定執行。增加的產假、護理假，視為出勤，工資照發，福利待遇不變。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發。生育津貼和工資不重復享受。
參加生育保險男職工的未就業配偶，符合計劃生育政策規定生育，且已參加居民醫療保險的，按居民醫療保險政策享受生育待遇；未享受生育醫療費待遇的，按照職工生育醫療費標準的50%享受生育補助金。
（四）規范享受待遇條件。用人單位按國家、省、市相關規定，參加職工基本醫療保險并按時足額繳納醫保費的，其職工享受生育醫療費用待遇執行我市醫療費用免責期政策。連續足額繳費不滿1年的，待用人單位連續為職工足額繳納醫療保險費用滿1年后，由醫療保險基金補支職工生育津貼。
（五）加強醫療服務協議管理。統一兩項保險定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構要完善醫療服務協議內容和指標，充分利用協議管理，推進醫療保障智能監控系統建設，強化對生育醫療服務的監督，促進生育醫療服務行為規范，控制生育醫療費用不合理增長。
（六）完善生育醫療費用支付方式。生育醫療費用執行我省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍，原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。
（七）提升經辦服務水平。兩項保險經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。要按照放管服改革要求，簡化辦理流程，縮短辦理時限，推動經辦服務水平提質增效。利用醫療保險信息系統平臺，實行信息系統一體化運行，將生育保險醫療費用結算平臺并入職工基本醫療保險結算平臺。
（八）增強制度保障能力。按照"盡力而為、量力而行"的原則，從人口形勢和基金實際出發，從保障基本權益做起，合理引導預期。完善統計信息系統和生育保險監測指標，健全基金風險預警機制，強化基金行政監督和社會監督，保障基金安全運行。
三、保障措施
（一）建立工作機制。建立由醫保、財政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務等部門參與的兩項保險合并實施工作推進機制，負責研究解決兩項保險合并實施中的重點難點問題，共同推進兩項保險合并實施。
（二）制定操作規程。研究制定經辦操作規程，確保新舊制度順暢銜接、保障參保人員生育保險待遇按時足額給付；推進生育定點機構協議管理。
（三）調整信息系統。做好相關信息系統調整，確保2020年1月起兩項保險順利合并實施。
要加大工作調度力度，加強協調配合，扎實推進相關工作開展。要加強宣傳引導，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，為推動兩項保險合并實施創造良好的社會氛圍。