為完善我區城鄉居民大病保險制度，健全多層次醫療保障體系，減輕群眾就醫負擔，增進民生福祉。根據《廣西壯族自治區人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（桂政發〔2016〕53號）及《廣西壯族自治區人民政府辦公廳轉發自治區發展改革委等部門關于廣西城鄉居民大病保險工作實施方案的通知》（桂政辦發〔2015〕11號）等系列文件精神，我局起草了《關于完善廣西城鄉居民大病保險制度的通知（征求意見稿）》。現向社會公開征求意見，公眾可以通過以下途徑和方式提出意見：
一、電子郵件：gxybjdyc@163.com（標題為“城鄉居民大病保險征求意見”）。
二、通信地址：廣西南寧市星湖路35號自治區醫療保障局廳待遇保障處，郵編：530022，并請在信封上注明“城鄉居民大病保險征求意見”字樣。
意見反饋截止時間為2020年9月29日。
附件：自治區醫保局 自治區財政廳 廣西銀保監局關于完善廣西城鄉居民大病保險制度的通知（征求意見稿）
廣西壯族自治區醫療保障局
2019年9月22日
自治區醫保局 自治區財政廳 廣西銀保監局關于完善廣西城鄉居民大病保險制度的通知（征求意見稿）
各市醫療保障局、財政局、銀保監分局：
為完善我區城鄉居民大病保險制度，健全多層次醫療保障體系，減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉。經自治區人民政府同意，現就完善我區城鄉居民大病保險制度有關事宜通知如下，請認真貫徹執行。
一、明確保障對象和范圍
（一）保障對象。城鄉居民大病保險覆蓋城鄉居民基本醫療保險所有參保人員。新生兒在出生后3個月內參保繳費的，自出生之日起享受大病保險待遇。
（二）保障范圍。城鄉居民大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫療保險相銜接，對一個保險年度發生的住院醫療費用及門診特殊慢性病醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險報銷后，個人累計負擔的基本醫保政策范圍內醫療費用超過大病保險起付線的部分，由城鄉居民大病保險給予再報銷。個人累計負擔的部分包含乙、丙類個人先行自付部分和目錄內超限價部分。大病保險執行現行的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。
二、統一保障水平
（一）起付標準。城鄉居民大病保險起付線原則上按統計部門最新公布的上一年度廣西居民人均可支配收入的50%確定。建立城鄉居民大病保險起付標準動態調整機制，由自治區醫療保障行政部門根據廣西居民收入變化情況進行動態調整，逐步調整至上一年度廣西居民人均可支配收入的50%，2021年城鄉居民大病保險起付線暫定8000元。
（二）支付比例。城鄉居民大病保險政策范圍內報銷比例應達到60%以上。城鄉居民大病保險起付線以上個人負擔的政策范圍內醫療費用，按以下標準支付，報銷額度累進結算，封頂線為50萬元。對廣西城鄉特困救助供養對象、孤兒、事實無人撫養兒童、城鄉低保對象、城鄉低收入對象以及建檔立卡貧困人口，城鄉居民大病保險取消封頂線。
1.個人負擔基本醫保政策范圍內的醫療費用在0至5萬元（含5萬元）的部分，支付60%;
2.個人負擔基本醫保政策范圍內的醫療費用在5萬元至10萬元（含10萬元）的部分，支付70%;
3.個人負擔基本醫保政策范圍內的醫療費用在10萬元以上的部分，支付80%。
4.廣西城鄉特困救助供養對象、孤兒、事實無人撫養兒童、城鄉低保對象、城鄉低收入對象以及建檔立卡貧困人口，大病保險起付線降低50%, 報銷比例提高10%。
參保人員按規定在統籌地區外自治區內、自治區外轉院治療的，超出大病起付線部分政策范圍內報銷比例分別降低5%、10%，最低為60%；未按規定轉院治療的，超出大病起付線部分政策范圍內報銷比例統一為60%。
三、統一籌資標準
結合近年來城鄉居民大病保險資金支出、大病保險賠付增長率趨勢等情況，由自治區醫保局商自治區財政廳合理確定城鄉居民大病保險籌資標準，籌資標準根據城鄉居民大病保險的收支結余運行情況實行動態調整。在自治區統一招投標時，與承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構在每年簽訂的大病保險合同中載明。
四、統一承辦服務
（一）保險承辦方式。從2021年起，由自治區醫療保障部門根據有關規定明確承辦大病保險的商業保險機構必備條件，堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序，選定承辦大病保險的商業保險機構；引入競爭機制，在全區選定兩至三家商業保險機構承辦城鄉居民大病保險業務，合作期限以不低于3年為一個周期。合作期滿前6個月開始下一輪招投標工作。
自治區醫療保障部門牽頭制定服務區域的劃分規則,按照自愿、協商原則,合理確定服務區域。各市醫療保障部門與選定的商業保險機構簽訂保險合同，明確雙方責任、權利和義務，保險合同一年一簽；選定的商業保險機構以市為單位承辦城鄉居民大病保險業務。
（二）規范資金管理。商業保險機構承辦城鄉居民大病保險獲得的保費實行單獨核算、專賬管理，確保資金安全和償付能力。完善大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制，大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。合理控制商業保險機構盈利率在5％以內，并在合同中載明，商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金。對因城鄉居民基本醫療保險政策調整，或出現地震、洪水等自然災害或重大公共衛生事件導致當年城鄉居民大病保險資金虧損的，應建立公平合理的分攤機制，由城鄉居民基本醫療保險基金和承辦機構協商確定分攤標準, 具體分攤比例在保險合同中載明。非政策性虧損在目標值5%以內的，符合大病保險政策支付范圍的，由基金和保險機構各負擔50%；虧損率超過5%以上的部分，全部由商業保險機構承擔。商業保險機構承保期間保費產生的利息收入計入保費，用于參保人待遇的支付。
（三）提升服務水平。各市應加快推進基本醫療保險信息系統與大病保險信息系統的對接，實現在統籌區域內定點醫療機構的“一站式”、“一單制”結算，逐步推進全區城鄉居民大病保險 “一站式”結算。對于參保人向基本醫療保險辦事窗口提交手工報銷材料的，應實現城鄉居民大病保險與基本醫療保險的“一站式”直接結算。商業保險機構應在市、縣（市、區）各級醫保經辦機構設立服務窗口, 與同級醫療保險經辦機構合署辦公，每個縣（市、區）至少配備兩名工作人員，共同做好醫保政策宣傳、業務咨詢、參保登記、城鄉居民大病保險理賠等相關工作。
（四）強化監督管控。各市應進一步完善基本醫療保險與商業保險機構對定點醫藥機構的聯合巡查、異地就醫真實性核查、醫療行為違規評審認定的制度規定并切實加以落實。各市醫療保障管理部門應定期與保險機構對兩定機構開展聯合巡查，對于保險機構發現的疑似問題病案，各市醫療保障管理部門應及時組織力量與商業保險機構共同復查認定，原則上應于保險機構提交相關審核認定材料后3個月內作出復核認定情況答復，并對核實的違法違規問題及時進行處理。
五、工作要求
（一）加強組織領導。城鄉居民大病保險是健全多層次醫療保障體系、減輕參保人員高額醫療費用負擔的有效舉措，各地要高度重視，加強領導，明確職責，精心組織，狠抓落實，確保穩健實施。
（二）加強部門協調。城鄉居民大病保險工作環節多、政策性強、涉及面廣，各地醫保部門要加強同當地財政、衛生健康、銀保監等部門及承辦商業保險機構的協調配合，形成工作合力，共同做好大病保險工作。
（三）做好總結評估。各地要充分考慮大病保險制度的穩定性和可持續性，循序推進，重點探索大病保險的招投標機制、保障范圍、保障水平、籌資機制、運行規范等，注意經驗積累，及時研究解決發現的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結，確保取得預期效果。商業保險機構要做好城鄉居民大病保險的統計分析，并將統計分析報告定期報送自治區醫保局和財政廳。
（四）加強政策宣傳。各地、各有關部門要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳解讀，多渠道、多層次、多角度宣傳政策，使群眾廣泛了解城鄉居民大病保險政策、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為城鄉居民大病保險實施營造良好社會氛圍。
本通知自2021年1月1日起施行，原有政策與本通知不符的，按照本通知執行，今后國家、自治區有新規定的，從其規定。
廣西壯族自治區醫療保障局 廣西壯族自治區財政廳
中國銀行保險監督管理委員會廣西監管局
2020年 月 日