各定點醫療機構:
為貫徹落實省醫保局《關于進一步推進國家談判藥品有關政策落地實施的通知》(甘醫保函【2019】107號)規定，規范談判藥品使用管理，確保參保人員合理、便捷用藥，特制定《嘉峪關市基本醫療保險談判藥品使用管理規程》。現印發給你們，請遵照執行。
嘉峪關市醫療保障局
2019年10月24日
第一章????總?則
第一條?為進一步落實嘉峪關市基本醫療保險談判藥品待遇政策，確保參保患者享受相關待遇，減輕醫藥費用負擔，根據省醫保局《關于進一步推進國家談判藥品有關政策落地實施的通知》(甘醫保函【2019】107號)規定，為規范談判藥品使用管理，特制訂本規程。
第二條?本規程所稱談判藥品，是指國家層面牽頭進行價格談判并納入國家醫保目錄的藥品，包括2016年原國家衛生計生委牽頭首批公布的3種談判藥品，2017年人社部公布的36種談判藥品和2018年國家醫療保障局公布的 17種談判抗癌藥品，目錄見附件1。
第三條?談判藥品的使用實行“三定”管理，即定醫療機構、定零售藥店、定責任醫師。參保患者待遇資格準入、就醫服務由談判藥品指定醫療機構負責；參保患者日常診療服務由指定醫療機構的責任醫師具體負責；參保患者可在談判藥品指定醫藥機構購藥。我市談判藥品指定醫藥機構名單分別見附件 2、3。責任醫師由定點醫院按要求組織遴選，報送市醫保中心備案，并向參保人員公布，責任醫師名單見附表4。
（一）定點就醫。參保患者因使用談判藥品就醫需到指定醫療機構，指定醫療機構應當為參保患者提供疾病診斷、資格準入鑒定、用藥評估及使用談判藥品（含外配處方談判藥品的注射治療）的相關醫療技術服務。
（二）責任醫師負責制。談判藥品責任醫師（以下簡稱責任醫師）負責對參保患者治療各階段的醫療服務，包括診斷、用藥申請、評估鑒定、開具處方和隨診跟蹤等；協助參保患者辦理向有關（慈善）合作機構申請談判藥品援助項目手續；負責談判藥品治療規定的說明和咨詢。
（三）定點購藥。談判藥品指定醫藥機構應當為參保人員提供安全有效的藥品和優質的藥學服務，為部分特殊藥品（冷鏈藥品）提供冷鏈配送服務。
第二章?談判藥品待遇準入與退出
第四條?參保患者使用談判藥品的醫保待遇準入，實行申請、鑒定、審核、備案制度。
（一）準備申請資料。?1.住院病歷復印件（含病理診斷、影像報告）或門診病歷（須有談判藥品治療方案和治療記錄）并蓋章;2.診斷建議（證明）書;3.專門機構特殊化驗指標結果報告單（其中使用抗腫瘤靶向藥物的患者，以基因檢測結果為指征的，應提交具備基因檢測技術資質醫療機構出具的基因檢測報告果）; 4.社會保障卡復印件（以下簡稱社保卡）; 5.一寸紅底照片1 張。
（二）責任醫師鑒定。參保患者到指定醫療機構醫保科領取《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》并填寫相關內容，醫院醫保科指定本院責任醫師，對患者提交的申請資料及《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》進行審核、評估，并在《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》中填寫審核結果并簽字確認。
（三）指定醫療機構醫保科復核。醫保科對申請材料和責任醫師簽字確認的《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》進行復核，符合準入條件的，由經辦人、科室負責人簽字后蓋章確認；不符合條件的，向參保患者說明。
（四）備案。指定醫療機構將全部資料報市醫保中心，經審核符合條件的由醫保中心蓋章，談判藥品待遇資格自《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》核發之日生效。每備案一次享受一個年度的談判藥品醫保待遇。一年后仍需繼續使用談判藥品的，須重新申請。
第五條?參保患者應在指定醫療機構中選擇一所作為本人使用談判藥品的定點醫院，一經選定，一年內不可變更。因病情變化或特殊原因必須變更的，應向市醫保中心提出申請，經批準后方可變更。
第六條?參保患者使用談判藥品期間應按用藥要求和醫囑定期到責任醫師處復查評估，責任醫師需將復查評估結果記錄在《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》上，并簽字確認。經復查評估達不到臨床醫學診斷標準（治愈或疾病進展）的參保患者，經供藥醫藥機構審核后，所發生談判藥品費用醫保基金不予支付。
第七條?有（慈善）合作機構贈藥的藥品，參保患者在首次用藥后，即可向（慈善）合作機構申請慈善援助，經（慈善）合作機構審核批準后，享受后續治療的無償供藥。
第三章??就醫和購藥
第八條?參保患者就醫流程：
（一）參保患者憑社保卡、《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》到指定醫療機構請責任醫師診治，責任醫師核對參保患者身份、真實記錄病情、開具處方，并在《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》上記錄開藥時間和劑量。談判藥品一次開藥量應控制在30日用量內。
（二）參保患者持責任醫師開具處方到醫院醫保科進行審核，醫保科審核后，在《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》上蓋章。
第九條?責任醫師應嚴格按照談判藥品限定支付適應癥，合理為參保患者開具藥品。原則上同一治療期內一個適應癥不得同時使用2種及以上談判藥品，確需同時使用兩種或多種藥品的，須由責任醫師出具證明，經醫保中心審核同意備案后方可予以支付。
第十條?參保患者憑責任醫師開具的處方、社保卡、《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》到談判藥品定點醫藥機構購藥。
（一）定點醫療機構藥師核實購藥人（患者或代辦人）的身份（社保卡、《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》、身份證），核對出具處方的指定醫療機構、責任醫師、藥品種類、劑量，核實人、卡、證、藥相符后，留存處方并調配藥品。
（二） 參保患者持社保卡結算。
（三） 定點醫療機構配售冷鏈藥品時，須給購藥人配置冰袋或提供冷鏈配送服務，并說明保管注意事項，保證參保人獲得安全、合格的藥品。
第十一條??定點醫療機構須配合醫保中心做好談判藥品服務、管理，安排專人負責談判藥品業務和服務，復核《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》、處方；加強談判藥品銷售、保存、配送等管理；建立健全談判藥品服務檔案，完整記錄參保患者談判藥品使用信息并實時上傳市醫保中心，不得將超限量或超醫保規定的談判藥品費用列入醫保基金支付。
第十二條?定點醫療機構要以履行政治責任、社會責任為己任，以患者需求為出發點，無條件采購談判藥品。定點醫療機構要嚴格按照國家談判的價格采供配備談判藥品，做好備藥管理，為參保患者提供安全有效的藥品和優質的藥學服務。談判藥品指定醫藥機構全省范圍共享互認，省域內異地購藥不再單獨審批。
第四章??費用結算
第十三條?參保人員住院使用談判藥品，城鎮職工直接納入乙類藥品予以結算；城鄉居民先個人自付5%后再納入乙類藥品予以結算。
參保人員門診使用談判藥品，城鎮職工先個人自付5%后再按固定比例90%結算，不設年度支付限額；城鄉居民先個人自付5%后再按固定比例70%結算，不設年度支付限額。
談判藥品不納入指定醫療機構費用總控、藥占比、個人自付比例、次均費用等考核指標。門診使用談判藥品實行單獨審批，單獨結算。
第十四條?參保患者在嘉峪關市談判藥品指定醫療機構購買談判藥品時，持社保卡直接結算，參保患者只需支付應由個人自付的費用，醫保基金支付部分由市醫保中心與定點醫療機構按月結算。
第十五條?參保患者在本市定點醫療機構住院期間需使用談判藥品的，也需按流程辦理談判藥品醫保待遇準入手續，住院期間使用談判藥品費用與住院費用一同結算。定點醫院須單獨記錄和上傳談判藥品費用明細。
第十六條?參保患者因病情需要轉外地醫院治療期間需要使用談判藥品的，須經就醫地指定醫療機構責任醫師鑒定和評估，出具談判藥品使用診療方案，經我市醫保中心備案，持社保卡在就醫地指定醫療機構就醫治療，出院結算按照異地就醫相關規定直接結算。若需使用特殊條件保管的談判藥品（如冷鏈產品），經醫保中心同意后，可在就醫地特（指）定藥店或治療醫院購買。治療結束后，按規定時間持發票、處方（藥店購藥的需蓋醫院外購章）、《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》基本信息頁復印件等資料在市醫保中心報銷。
第十七條?辦理了備案手續的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員確診需門診使用談判藥品的，可按照居住地談判藥品使用流程規定辦理使用，也可按照參保地談判藥品使用流程規定辦理使用，按照參保地談判藥品政策報銷。發生的費用先由個人墊付，再按異地安置相關報銷手續在市醫保中心報銷。報銷流程如下：
（一）報銷時間：正常工作日。
（二）報銷材料：發票、處方（藥店購藥的需蓋醫院外購章）、《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》基本信息頁和使用情況登記頁復印件
第十八條 談判藥品?醫保基金不予支付的情形包括：
（一）門診未經審核備案使用談判藥品的；
（二）參保患者在非指定醫藥機構購買使用談判藥品的；
（三）不符合醫保限定支付范圍參保患者自行購買了談判藥品的；
（四）高出醫保支付標準部分的談判藥品費用；
（五）經責任醫師評估病情不需繼續使用談判藥品但參保患者仍自行購藥的；
（六）醫保基金不予支付的其他情形。
第五章??其他事項
第十九條?本規程自下發之日起執行，原談判藥品相關政策文件與本規程不相符的，按本規程執行。