根據《昆明市醫療救助管理實施意見（征求意見稿）》聽證會聽證代表的意見建議，昆明市醫療保障局對稿本進行了修改和完善，現將《昆明市城鄉醫療救助管理實施意見（修訂稿）》予以公布，敬請廣大群眾提出意見和建議，及時反饋至昆明市醫療保障局。
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特此通告
附件：《昆明市城鄉醫療救助管理實施意見（修訂稿）》
昆明市醫療保障局
2020年8月13日
附件:
昆明市城鄉醫療救助管理實施意見（試行）
(修訂稿)
為進一步完善城鄉醫療保障制度，根據中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《社會救助暫行辦法》（國務院第649號令）、《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國辦發〔2015〕30號）、《云南省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關于進一步完善醫療救助制度加快推進重特大疾病醫療救助工作實施意見的通知》（云政辦發〔2015〕65號）、《云南省人民政府辦公廳關于印發云南省健康扶貧30條措施的通知》（云政辦發〔2017〕102號）等規定，結合昆明市實際，提出如下實施意見。
一、?基本原則
堅持政府主導、醫保主管、部門配合、社會參與；堅持城鄉醫療救助與城鄉居民基本醫保、大病保險相結合；堅持救助水平與全市經濟發展水平相適應；堅持城鄉醫療救助基金財政專戶管理、專款專用。
二、?目標任務
建立全市統一救助政策、統一籌資水平、統一基金管理、統一待遇標準、統一經辦管理的城鄉醫療救助管理制度，實現城鄉醫療救助市級統籌，有效防范城鄉困難群眾“因病致貧、因病返貧”，充分發揮城鄉醫療救助兜底保障作用。
三、?救助對象
具有本市戶籍并參加城鄉居民或城鎮職工醫療保險的下列人員（以下統稱救助對象）：
（一）特困供養對象。
（二）建檔立卡貧困人員。
（三）最低生活保障對象。
（四）低收入家庭中的重度（一、二級）殘疾人、60周歲以上的老年人、未滿18周歲的未成年人（以下簡稱低收入救助對象）。
（五）因病致貧家庭重病患者。
（六）市人民政府規定的其他特殊困難人員。
救助對象醫療費用不在基本醫療保險基金支付范圍的，不納入城鄉醫療救助。
四、?救助內容、范圍和標準
（一）資助參保
1、?全額資助。特困供養對象按當年城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準給予全額資助。
2、?定額資助。最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員、低收入救助對象中的重度（一、二級）殘疾人和60周歲以上的老年人及未滿18周歲的未成年人，參保繳費按照當年確定的標準給予定額資助。
救助對象符合多種資助參保條件的，按照就高原則給予資助參保。
（二）門診救助
1、?普通門診救助。特困供養對象、60周歲以上和重度（一、二級）殘疾的最低生活保障對象，在戶籍所在縣域內鄉鎮衛生院、村（居）衛生室、社區衛生服務中心（站）就診或定點藥店購買? 藥品，對政策范圍內個人自付的門診費用給予一定比例救助。其中，特困供養對象給予100%的救助，60周歲以上和重度（一、二級）殘疾的最低生活保障對象給予70%的救助，每人每年累計救助不得超過200元。
2、?特殊門診救助。特困供養對象、最低生活保障對象、低收入救助對象因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病在定點醫療機構長期進行門診治療，經基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內個人自付特殊門診費用，給予一定比例的救助。其中，特困供養對象給予100%的救助；最低生活保障對象在三級醫療機構給予70%、二級醫療機構給予75%、一級醫療機構給予80%的救助；低收入救助對象在三級醫療機構給予50%、二級醫療機構給予55%、一級醫療機構給予60%的救助。救助對象一年內可一次或多次享受救助，但個人累計年救助總額不得超過5000元。
（三）住院醫療救助
1、?普通疾病住院救助
救助對象符合轉診轉院規定，在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內個人自付醫療費用實施“零起付線”救助。其中：特困供養對象按照100%的比例給予救助；最低生活保障對象在三級醫療機構按照70%、二級醫療機構按照75%、一級醫療機構按照80%的比例給予救助；低收入救助對象在三級醫療機構按照50%、二級醫療機構按照55%、一級醫療機構按照60%的比例給予救助。救助對象一年內可一次或多次享受救助，但個人累計年救助總額不得超過2萬元。
2、?重特大疾病住院救助
（1）救助范圍。按照《云南省醫療保障局關于發布基本醫療保險原29種重大疾病名稱及基本醫保編碼的通知》（云醫保〔2019〕176號）執行，同時將國家規定的罕見病種、未列入救助病種范圍但自付費用較高并給家庭生活造成嚴重困難的列入救助范圍。救助對象屬建檔立卡貧困人員的，救助范圍還可遵照《云南省衛生健康委員會云南省民政廳云南省人民政府扶貧開發辦公室云南省醫療保障局關于進一步做好農村貧困人口大病專項救治工作的通知》(云衛醫發〔2020〕15號)執行。若國家、省、市有關部門出臺新的政策規定，遵照新的政策規定執行。
（2）救助標準。救助對象符合轉診轉院規定，在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用中，經基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內個人自付醫療費用，給予一定比例救助。其中，特困供養對象按照100%的比例給予“零起付線”救助；最低生活保障對象在三級醫療機構按照70%、二級醫療機構按照75%、一級醫療機構按照80%的比例給予“零起付線”救助；低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者、其他特殊困難人員政策范圍內個人自付醫療費用超過3萬元的，對超出的費用在三級醫療機構按照50%、二級醫療機構按照55%、一級醫療機構按照60%的比例給予救助。
3、?建檔立卡貧困人員普通和重特大疾病住院救助
在脫貧攻堅期間，城鄉醫療救助實行市級統籌后，建檔立卡貧困人員符合轉診轉院規定，在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用給予“零起付線”救助，經基本醫療保險、大病保險報銷后達不到90%的，通過醫療救助報銷到90%。建檔立卡貧困人員其他醫療保障按照省、市有關政策執行。建檔立卡貧困人員符合多種救助條件的，按照就高原則給予救助。
救助對象一年內可一次或多次享受救助，但個人累計年救助總額不得超過10萬元。
五、?救助服務
對符合救助條件的救助對象提供資助參保服務，以及普通門診救助、特殊門診救助、普通和重特大疾病住院救助“一站式”即時結算服務。對未享受“一站式”即時結算服務救助對象的救助，通過書面申請，按要求提供憑證材料，經縣級醫保經辦機構審核符合條件后，按照有關規定予以發放救助金。
未享受“一站式”醫療救助的，采取每月一次集中受理。未在次年3月31日前提出書面申請及提交相關救助材料的，原則上不再給予救助。除“一站式”即時結算服務外，其他城鄉醫療救助金采取社會化形式發放給醫療救助對象。
六、?救助基金籌集與管理
（一）城鄉醫療救助基金主要來源
1、?各級財政預算安排的資金；
2、?福利彩票公益金安排的資金；
3、?社會各界捐贈用于城鄉醫療救助的資金；
4、?城鄉醫療救助基金形成的利息收入；
5、?按規定可用于城鄉醫療救助的其他資金。
（二）財政專用賬戶設立
1、?財政專戶管理。市級財政部門在社會保險基金財政專戶內設立城鄉醫療救助基金分賬核算代碼，用于辦理基金的撥付。城鄉醫療救助資金納入社會保險基金財政專戶管理，實行分賬核算、專項管理、分別計息、專款專用，嚴禁擠占挪用。
2、?設立支出戶。市級醫保經辦機構和各縣（市）區醫保經辦機構設立城鄉醫療救助基金支出戶（以下簡稱支出戶），主要用于接收市級財政專戶撥入的基金，支付基金支出款項。支出戶的利息收入應按年繳入社保基金專戶，并納入城鄉醫療救助基金專戶管理。支出戶除向定點醫療機構結算墊付醫療費用、向救助對象支付救助資金外，不得墊付其他支出業務。支出戶原則上通過轉賬方式支付。
（三）醫療救助基金籌資標準
各級財政補助資金全部劃入財政專戶，其中市、縣兩級財政每年籌集按照城鄉醫療救助基金的收支運行情況確定，并按照市、縣分擔比例分為三檔。第一板塊（五華區、盤龍區、官渡區、西山區、呈貢區、安寧市、經開區）：市級財政承擔20%，縣級財政承擔80%；第二板塊（晉寧區、富民縣、石林縣、宜良縣、嵩明縣、陽宗海風景名勝區）：市級財政承擔60%，縣級財政承擔40%；第三板塊（東川區、祿勸縣、尋甸縣）：市級財政承擔90%，縣級財政承擔10%。
（四）醫療救助基金歸集、撥付
1、?理順基金歸集、撥付渠道。市醫保部門負責市、縣兩級城鄉醫療救助基金的匯算，市財政部門負責將中央、省、市財政補助資金劃入“昆明市城鄉醫療救助基金專戶”，縣級財政部門負責劃入縣級應當承擔的財政補助資金。其中，中央對提高深度貧困地區農村貧困人口醫療保障水平救助資金納入城鄉醫療救助基金管理，在“昆明市城鄉醫療救助基金專戶”中專賬核算，專款專用。
醫保經辦機構可以根據城鄉醫療救助開展的實際情況，制定相關結算辦法，向定點醫療機構提供一定額度的預付資金，方便救助對象看病就醫。
2、?建立對賬制度。各級財政部門、醫保經辦機構應按照規定認真做好對賬工作，每年不少于兩次；年度末，醫保經辦機構應按要求向同級財政部門報送城鄉醫療救助資金年度執行情況。城鄉醫療救助基金應當按照規定的范圍、標準及結算方式使用，必須全部用于救助對象符合規定的資助參保及直接救助費用，不得列支其他費用。
3、?實施績效評價。各級財政、醫保、衛生健康、民政部門應建立健全城鄉醫療救助基金使用、管理績效評價制度，制定績效目標和相應的指標體系，并在基金運行期間按照績效目標對基金使用情況開展跟蹤監督、績效評價。任何單位和個人不得截留、擠占、挪用城鄉醫療救助基金，不得向救助對象收取任何管理費用。城鄉醫療救助基金年終如有結余，可按預算法規定結轉下一年度繼續使用。
各縣（市）區財政、醫保、衛生健康、民政部門要聯合進行績效自評，評價結果作為完善相關轉移支付政策和以后年度預算申請、安排、分配的重要依據。
七、?工作要求
（一）加強統籌協調。按照“政府主導、醫保主管、部門配合、社會參與”的城鄉醫療救助工作機制，成立昆明市城鄉醫療救助工作領導小組，由市人民政府分管副秘書長擔任組長、市醫保局局長擔任副組長，市醫保局、市財政局、市民政局、市衛生健康委、市扶貧辦、市審計局、市殘聯分管領導擔任成員。根據工作需要，可增補相關部門為成員單位。領導小組辦公室設在市醫保局，承擔領導小組日常工作。
（二）完善結算系統。各級醫保、衛生健康等部門要加強協作配合，進一步完善省內“一站式”即時結算服務系統，做到城鄉醫療救助與基本醫療保險、大病保險等信息管理平臺互聯互享，實現省內“一站式”信息交換和即時結算，為救助對象提供方便快捷的救助服務。
（三）明確職責分工
1、?醫保部門主管城鄉醫療救助工作，醫保經辦機構負責城鄉醫療救助的具體經辦工作。
2、?財政部門負責籌集城鄉醫療救助資金，審核年度城鄉醫療救助資金預算、撥付和工作經費保障。
3、?民政部門負責特困供養對象、最低生活保障對象認定，及時向醫保部門提供認定和相關變動人員信息。
4、?衛生健康部門負責加強對定點醫療機構監管，督促定點醫療機構落實“一站式”醫療救助服務。
5、?扶貧部門負責建檔立卡貧困人員認定，及時向醫保部門提供認定情況。
6、?殘聯部門負責一、二級殘疾人認定，及時向民政、醫保部門提供認定情況。
7、?審計部門負責依法對城鄉醫療救助基金進行審計監督。
（四）加強就診管理。各級衛生健康、醫保部門要指導定點醫療機構完善各項診療規范和管理制度，嚴格執行醫保目錄，合理檢查、合理治療，提高服務質量。各縣（市）區人民政府要督促衛生健康部門和醫療機構嚴格落實分級診療制度，實際享受了城鄉醫療救助的救助對象在戶籍所在地縣域內初診就診率不得低于90%，對初診就診率低于90%的縣區，將相應增加下一年度縣區財政承擔的籌資比例。除危急重癥外，未經轉診轉院的，不得享受城鄉醫療救助待遇。定點醫療機構不按規定用藥、診療以及不按規定提供醫療服務所發生的醫療費，城鄉醫療救助基金不予結算。
（五）嚴格監督檢查。各級醫保、財政、審計等部門要加強對城鄉醫療救助基金使用情況的監督檢查，建立健全城鄉醫療救助工作的民主監督機制，接受廣大群眾的社會監督、做好政策公開、資金公開、保障對象公開。對采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉醫療救助基金的，要依法依規責令其退還；對截留、擠占、挪用、貪污等違法違紀行為，要依照有關法律法規嚴肅處理；對構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。
八、?其他事項
（一）本意見的醫療救助對象范圍、救助方式、救助標準和資金籌集標準，由市醫保局根據上級有關文件商市級有關部門后適時進行調整。
（二）本意見實施后，《昆明市人民政府辦公廳關于進一步完善城鄉醫療救助制度的實施意見》（昆政辦〔2016〕171號）同時廢止。
（三）本意見由昆明市城鄉醫療救助工作領導小組辦公室負責解釋。
（四）本意見從2020年? 月? 日起實施。