各縣（市）醫療保障局、各定點醫療機構：
??? 為將對醫療機構的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，我局制定了《黔南州基本醫療保險定點醫療機構醫師醫療服務管理實施細則（試行）》，現印發你們，請遵照執行。國家、省相關政策有新規定時，從其規定。
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黔南州醫療保障局
2022年12月26日
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黔南州基本醫療保險定點醫療機構醫師醫療
服務管理實施細則（試行）?
根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）等規定，為進一步加強基本醫療保險定點醫療機構醫師醫療服務管理，將對醫療機構的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，切實維護參保人員合法權益，結合我州實際，制定本實施細則。
一、適用范圍
本實施細則適用于州內具有執業醫師或執業助理醫師資格、在定點醫療機構注冊執業的醫務人員為參保人員提供醫療服務的監督管理。
二、編碼管理
（一）全州各定點醫療機構的醫保醫師，實行一人一碼的編碼管理。首次在國家醫保信息業務編碼系統登記的醫生，需由所在定點醫療機構組織醫保政策培訓并取得醫保醫師編碼后，方可取得醫保醫師資格。
（二）各定點醫療機構負責申報醫保醫師信息，未取得醫保醫師編碼的醫師產生的醫療費用醫保經辦機構不予支付。
（三）州本級醫保經辦機構負責州本級定點醫療機構的醫保醫師日常監管、考核評價及結果報送工作，各縣（市）醫保經辦機構負責本轄區內定點醫療機構的醫保醫師日常監管、考核評價及結果報送工作。
三、積分管理
實行醫師醫療服務違規行為積分管理，每個自然年度初始分值為12分。根據醫師發生的違規行為進行相應的扣分，扣分在自然年度內累加計算，不跨年累計。在一個自然年度內，扣分滿12分的，予以相關處理后重新累計；扣分不滿12分的，次年扣分重新累計。多點執業的醫師，扣分累加計算。
（一）扣分標準
1.有下列違規行為之一的，每一例扣1分：
（1）違反處方管理規定，造成醫療保險基金不合理支出；
（2）超權限使用特殊藥品、材料、治療等；
（3）使用自費項目，未執行病人（或家屬）知情同意規定；
（4）不遵守臨床診療常規、技術操作規范，造成醫療保險基金不合理支出；
（5）違反藥品限制使用條件規定或無充分理由超藥品使用說明書范圍用藥；
（6）不執行門診處方外配制度，拒絕為參保人員開具外配處方。
2.有下列違規行為之一的，每一例扣2分：
（1）推諉、拒絕接診參保患者，造成不良影響；
（2）人為造成參保人員分解住院；
（3）在醫療保險目錄內，為參保人員串換醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用材料，造成醫療保險基金不合理支出。
3.有下列違規行為之一的，每一例扣3分：
（1）冒用其他醫師服務編碼為參保人員提供服務；
（2）允許參保人員掛床住院;
（3）故意曲解醫療保險政策和管理規定，導致參保人員上訪，造成惡劣影響；
（4）拒不配合社會（醫療）保險經辦機構相關監督檢查。
4.有下列違規行為之一的，每一例扣6分：
（1）協助參保人員冒名住院，造成醫療保險基金不合理支出；
（2）隱匿、惡意涂改醫療文書、受檢資料；
（3）將醫療保險基金不予支付內容納入醫療保險基金支付。
5.有下列違規行為之一的，每一例扣12分：
（1）醫師本人或協助他人通過偽造門診、住院病歷資料等不正當手段虛構醫療服務，騙取醫療保險基金；
（2）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫藥費用票據，騙取醫療保險基金；
（3）其他嚴重違反醫療保險管理規定，危害參保人員合法利益或造成醫療保險基金重大損失的行為。
（二）扣分處理
1.在一個自然年度內，醫保醫師累計扣分滿6分的，由執業所在定點醫療機構對其進行約談，并在單位內部通報；累計扣分滿10分的，由屬地醫保經辦機構對其進行約談告誡，并在屬地范圍內予以通報;累計扣分滿12分的，設置3個自然月的責罰期，由屬地醫保經辦機構將扣分處理情況報州醫療保障部門，由州醫療保障部門在統籌區內予以通報。醫保醫師連續兩年內每年累計扣分滿12分或連續三年每年累計扣分達10分(含)以上的，設置12個自然月的責罰期，并在全省范圍內予以通報。
2.定點醫療機構應及時封鎖處于責罰期醫師的編碼，并對外公布，提醒告知參保人員，便于參保人員就醫時選擇。醫師在責罰期內為參保人員服務發生的醫療費用，應由醫療保險基金支付的部分，醫保經辦機構不予結算(急診、搶救、公共衛生事件應急處置等情況除外)，由醫療機構自行承擔。醫保經辦機構不予結算的費用，定點醫療機構不能轉嫁給參保人員承擔，確保參保人員的醫療保險待遇不受影響。
3.醫保醫師因扣分承擔相應責任的期限可跨年執行，且適用于醫師多點執業的定點醫療機構。醫保醫師醫療服務違反相關規定欺詐騙取醫保基金，構成犯罪的，按規定移送司法機關。
4.醫保經辦機構對醫保醫師作出扣分處理決定的，由屬地醫保經辦機構書面通知其執業的定點醫療機構，由定點醫療機構在3個工作日內告知其本人。醫保醫師對本人扣分情況有異議的，可在定點醫療機構接到書面通知之日起7個工作日以內，由醫保醫師本人通過其定點醫療機構向醫保經辦機構申請復核。屬地醫保經辦機構可自行或通過邀請第三方機構有關專家、定點醫療機構有關人員等對相關情況進一步核實，并在15個工作日內將復核情況書面通知醫師本人。
5.責罰期滿的醫師，應由其執業的定點醫療機構組織培訓考核，考核合格后由其執業的定點醫療機構向屬地醫保經辦機構提出書面恢復申請及相關培訓合格資料，屬地醫保經辦機構按照相關規定及程序在5個工作日內決定是否恢復醫保醫師資格。
四、誠信管理
（一）激勵機制
建立醫保醫師激勵機制，對執行醫保政策、履行服務協議、診療服務行為合理及群眾滿意度高的醫保醫師予以加分。一個自然年度內，所加分值累計不得超過6分，且在積分年度內有效，跨年自動清零。具體加分情形及標準如下：
1.履行專家職責，積極參與醫保經辦機構組織的考核、培訓及綜合評估等工作的加1分；
2.向醫保部門提出醫療保障管理合理化建議，并被采納的加2分；
3.舉報冒名住院、刷卡套現及套取藥品、耗材倒買倒賣等欺詐騙保行為，避免或挽回醫療保障基金損失的加5分。
屬地醫保經辦機構對醫保醫師作出加分的，應建立加分臺賬，并書面通知其執業的定點醫療機構，定點醫療機構在3個工作日內告知其本人。醫保醫師所在定點醫療機構應將加分情況作為職稱評審、職務晉升、評先評優、績效工資分配等重要參考內容或依據。醫保醫師所加分值可以用于抵扣扣分標準中“1、2、3”條所列情形的扣分。
（二）黑名單管理
建立醫保醫師黑名單，將年度內一次性扣12分或累計扣分滿18分以上的醫保醫師，納入醫保醫師黑名單管理。對列入黑名單的醫保醫師，屬地醫療保障部門將同步通報同級紀檢監察、衛生健康等部門，并在責罰期滿后，3年內不得重新申請醫保醫師資格。
五、經辦管理
（一）各級醫療保障部門統籌指導本轄區開展醫保醫師管理工作，各級醫保經辦機構要指定專人負責，按照規定建立管理臺賬，動態管理本轄區內定點醫療機構醫保醫師庫，并及時報送醫保醫師累計扣分情況。
（二）定點醫療機構負責本機構醫師信息的申報。定點醫療機構同時為多個統籌地區定點的，分別申報；多點執業的醫師，由執業所在定點醫療機構分別申報。醫師執業地點、職稱等個人信息變化時，由其所屬的定點醫療機構及時申請變更。醫師書面申請其為參保人員提供的醫療服務不納入醫療保險支付的，定點醫療機構可不向醫保部門申報，但應及時對外公布相關信息，便于參保人員就醫時選擇，并以一定方式提醒告知參保人員。
（三）定點醫療機構上傳參保人員結算費用信息到醫療保險信息系統時，除了包含費用明細、診斷、出入院時間、科室等基礎信息外，還應包括主要負責醫師信息。缺少醫師信息的，結算費用中應由醫療保險基金支付的部分，醫保經辦機構可不予結算（急診、搶救、公共衛生事件應急處置等情況除外）
（四）各級醫療保障部門對轄區內醫保醫師醫療服務行為實施檢查，其方式包括網絡監控、實地檢查、專項檢查、受理舉報、聘請第三方監督檢查和其他適當方式。對監管中發現的醫保醫師違規行為，嚴格依法依規處理，并進行相應扣分。
六、生育保險醫療服務管理參照本細則執行。
七、本實施細則由黔南州醫療保障局負責解釋。
八、本實施細則自印發之日起開始實施。