各縣區人民政府，定西高新區管委會，市政府各部門，中央及省屬在定各單位：
??? 《定西市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法》已經市政府83次常務會議同意，現印發你們，請遵照執行。
定西市人民政府辦公室 ?
2025年4月24日
定西市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法?
第一章??總??則
??? 第一條?為更加完善城鄉居民基本醫療保險市級統籌制度，健全更加公平更可持續的醫療保障體系，更好保障城鄉居民基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（國保發〔2021〕5號）等法律法規及國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條?城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）是由政府組織，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫療保險為主的城鄉居民醫療保障制度。
??? 第三條?定西市城鄉居民基本醫療保險市級統籌以本市行政區為統籌單位，實行“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的“六統一”管理體制。 ?????????????????????????????????????????????
??? 第四條?本辦法適用于本市行政區域內除職工基本醫療保險應參保人員或按照規定享有其他醫療保障的人員以外的全體城鄉居民。
??? 第五條?城鄉居民醫保制度堅持以下原則要求：
??? （一）堅持以收定支、收支平衡的基本原則。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學確定籌資待遇水平，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。
??? （二）堅持統一政策、規范管理的基本要求。統一市域內城鄉居民醫保覆蓋范圍、籌資政策、待遇水平等政策，規范經辦規程、定點醫藥機構和基金管理等制度。
??? （三）堅持公平普惠、綜合保障的政策設計。建立公平普惠的基本醫療保險制度，健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助邊界清晰的醫療保障體系，發揮不同醫療保障制度的功能作用，綜合保障城鄉居民就醫需求。 ???????????????????????????????????????
??? （四）堅持預算管理、責任明確的管理機制。嚴格執行收支預算，按照權利與義務、激勵與約束、事權與財權相結合的要求，
??? 明確市縣區兩級擴面征繳、醫療待遇支付、基金監管等責任，建立市縣區兩級收支責任分擔和績效考核機制。
??? （五）堅持依法依規、清單管理的決策機制。按照國家建立醫療保障待遇清單管理制度安排，明確決策層級和權限，推進城鄉居民醫療保障制度管理規范化、標準化、法制化。
第二章 ?參保繳費
??? 第六條?城鄉居民參保繳費取消戶籍限制。參保人持相關材料參保登記，按年度一次性預繳費。符合條件的參保人應在規定時限內參保繳費，繳費時限、繳費標準和待遇享受期限按照國家和省級規定執行。在規定時間內未辦理參保繳費的城鄉居民不享受醫保待遇，有特殊規定的從其規定。
??? 第七條?按照屬地化管理原則，城鄉居民在戶籍所在地或居住地以個人名義參加城鄉居民醫保。參保居民可通過銀行營業網點、網上（掌上）銀行、第三方支付、鄉鎮（社區）代繳系統、便民終端等方式繳納醫療保險費。 ?
??? 第八條?鼓勵連續參保繳費，實行連續繳費年限與待遇享受掛鉤機制。在市域內參加城鄉居民醫保連續繳費每滿兩年的（從2020年算起），住院醫療費用統籌基金支付比例提高1個百分點，以此類推，以上調5個百分點為限。連續繳費中斷后再次參保的，支付比例按新參保人員重新計算。
??? 第九條?新生兒參保繳費，監護人應自出生之日起90天（含）內為該新生兒辦理當年城鄉居民醫保參保登記并繳納相關費用。參保繳費后，新生兒自出生之日起至當年12月31日享受城鄉居民醫保待遇。
??? 10月1日至12月31日出生的新生兒，監護人可在新生兒出生之日起90天（含）內為該新生兒辦理次年城鄉居民醫保參保登記并繳納相關費用，自出生之日起至次年12月31日享受城鄉居民醫保待遇。
??? 第十條?新生兒出生后在90天（含）內未辦理參保手續因病死亡的，發生的住院醫療費由監護人攜帶相關資料到母親或父親參保地醫保經辦機構按城鄉居民基本醫保、大病保險和醫療救助相關政策支付。
??? 第十一條?參保人員已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的，且中斷繳費3個月（含）以內的，可辦理基本醫療保險費補繳手續，繳費后即可享受基本醫療保險待遇。
??? 第十二條?參保人員不得重復參保，包括重復參加同一基本醫療保險制度（制度內重復參保）或重復參加不同基本醫療保險制度（跨制度重復參保），不得重復享受基本醫療保險待遇。
??? 第十三條?參保城鄉居民遷出本市的，當年繼續享受本市城鄉居民醫保待遇。以非全日制、臨時性工作等靈活就業形式的跨制度重復參保，保留一個可享受待遇的參保關系，暫停重復的參保關系。
??? 第十四條?參保人繳納城鄉居民醫保費后，進入待遇享受期前因死亡、重復繳費、出國定居、參加職工醫保或在其他統籌地區參加居民醫保的，應及時辦理居民醫保終止手續，依申請辦理退費。待遇享受期開始后，不再辦理個人退費。
??? 第十五條?城鄉居民醫保征繳機構應向參保人員出具省稅務局監制的《甘肅省城鄉居民醫療保險個人繳費專用票據》、經收銀行通過線上渠道向繳費人出具的可在線查詢的電子回單、電子經收憑據或代辦單位使用稅務信息系統向繳費人開具的《社會保險費繳費憑證》。醫療保障部門根據稅務信息系統反饋的電子信息準確記錄社會保險個人權益，并作為待遇計發和享受的依據。
第三章??基金籌集
??? 第十六條?城鄉居民醫保基金實行個人繳費與政府補助相結合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助，主要包括個人繳費、各級財政補助、醫療救助資助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入，由各級政府負責組織籌集。
??? 第十七條?城鄉居民醫保的籌資標準，根據國家、省上的規定和全市經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況綜合確定，并按年度實行動態調整，在提高政府補助的同時，適當提高個人繳費比重。
??? 第十八條?對特困人員、城鄉低保對象、返貧致貧人口等困難人員的個人繳費部分，由同級醫療保障部門按照有關規定予以資助。
??? 第十九條?財政部門要將城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。市、縣區財政補助資金應當在6月底前足額撥付到位，中央和省級財政補助資金按參保人數采取先預撥后清算的方式結算。?
第四章 ?待遇保障
??? 第二十條?城鄉居民醫保實行門診、住院和大病保險相結合的統籌模式。一個年度內個人繳費、政府補助和集體資助等資金構成全市城鄉居民醫保統籌基金。統籌基金提取大病保險資金、風險調劑金之后的部分用于參保居民門診和住院待遇。
??? 第二十一條?門診支付待遇。
??? （一）普通門診。每人每年最高支付限額160元，年度不結轉。參保城鄉居民在二級及以上定點醫療機構發生的政策范圍內門診醫療費用按60%比例支付，在一級定點醫療機構（含村衛生室）發生的政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付。
??? （二）“兩病”（高血壓、糖尿病）門診。參保患者在定點醫療機構發生的政策范圍內“兩病”門診藥品費用，不設起付線，在年度支付限額內按70%的比例進行支付。高血壓年度支付限額為每人400元；糖尿病年度支付限額為每人800元；參保人員同時患有高血壓和糖尿病的，可享受年度支付限額1200元。
??? （三）門診慢特病。門診慢特病管理按照全省統一規定執行。
??? 第二十二條?住院支付待遇。參保人員在定點醫療機構發生的符合政策范圍內住院醫療費用，起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保居民按比例支付。
??? （一）起付標準。一級、二級、三級定點醫療機構住院起付標準分別為150元、500元、1000元。異地就醫執行相關異地就醫政策。
??? （二）支付比例。一級、二級、三級定點醫療機構政策范圍內費用支付比例分別為88%、78%、68%。異地就醫執行相關異地就醫政策。
??? （三）最高支付限額
??? 參保人一個待遇年度內發生的政策范圍內醫療費用，城鄉居民醫保基金累計最高支付限額為7萬元。
??? （四）意外傷害
??? 參保城鄉居民在生產生活中發生的無第三方責任的意外傷害，或雖有第三方責任人但事實無第三方（死亡、公安部門認定為失蹤等）和因精神原因無民事行為能力所致意外傷害住院產生的政策范圍內醫療費用納入城鄉居民醫保支付范圍，按住院支付政策執行。
??? （五）急診搶救
??? 參保人員在定點醫療機構急診、搶救、留觀期間發生的醫療費用，按基本醫療保險門診待遇政策支付；期間死亡的，當次發生的門診醫療費用按住院費用支付，不設起付線；收治入院治療的，所發生的醫療費用合并計算，按一次住院支付。
??? （六）院外檢查
??? 各定點醫療機構要加強對外檢費用和外購藥品的管理。住院期間確因病情需要，需在其他定點醫療機構做進一步檢查治療或定點醫藥機構購藥的，經就診醫療機構同意，檢查和購藥費用納入當次住院費用支付范圍（不含與當次住院主要診斷無關的檢查項目和購藥費用）。參保人員院外檢查費用低于就診醫療機構收費標準的，按實際發生額由就診醫療機構先行支付，并等額計入住院費用中；高于就診醫療機構收費標準的，按就診醫療機構收費標準計入住院費用中并予以支付，差額部分由個人自負。
??? （七）住院分娩
??? 參保城鄉居民住院分娩實行限額支付，標準為：
??? 1.正常產不超過2500元。
??? 2.難產不超過3000元。
??? 3.剖宮產不超過4000元。
??? 4.多胞胎生育每多一個嬰兒增加500元。
??? 對于生育三孩的，在上述標準的基礎上增加500元。
??? 5.懷孕7個月以上終止妊娠的不超過2500元。
??? 6.懷孕7個月以下4個月以上終止妊娠的不超過1500元。
??? 7.懷孕4個月以下終止妊娠的不超過1000元。
??? 對于在住院分娩中診斷患有并發癥或其他疾病的，按基本醫療保險住院支付政策執行。
??? 第二十三條?參保人員跨年度發生的住院費用，按出院時間所在年度政策規定支付。跨年度住院患者中斷參保的，只對參保年度住院費用予以支付。
??? 第二十四條?參保人員在市域內各定點醫療機構住院就醫，享受同城化結算待遇，通過不同級別醫療機構間的差異化醫保支付政策引導患者實現分級診療，不需辦理基本醫療保險轉診轉院手續。
??? 第二十五條?醫療康復項目按照國家和省市相關政策規定執行，納入城鄉居民醫保支付范圍。
??? 第二十六條?參保城鄉居民門診和住院治療使用國家談判藥品的，納入城鄉居民醫保支付范圍，具體按談判藥品政策規定支付。
??? 第二十七條?參保城鄉居民住院及門診慢特病醫療費用按現行基本醫保政策支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用達到大病保險起付標準的，納入大病保險支付。具體支付標準按照甘肅省大病保險相關規定執行。
第五章 ?目錄管理
??? 第二十八條?城鄉居民醫保統一執行《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險醫用耗材目錄》和《基本醫療保險診療項目目錄》（以下簡稱“三個目錄”）。
??? 第二十九條?使用“三個目錄”中“甲類項目”所發生的醫療費用，全額納入支付范圍；“乙類項目”所發生的費用，先由個人自付10%后再納入支付范圍。超出規定范圍和支付標準的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。
??? 第三十條?各級定點醫療機構使用取得批準文號和省級醫療保障部門確認的院內制劑納入基本醫療保險用藥范圍。
第六章 ?定點管理
??? 第三十一條?市醫療保障部門制定全市統一的定點醫藥機構管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫保經辦機構、定點醫療機構進行監督。建立健全定點醫藥機構動態準入退出機制，完善醫療保障部門與醫藥機構談判協商機制和風險分擔機制。
??? 第三十二條?定點醫藥機構實行協議管理，由市縣區醫保經辦機構評估確定并簽訂服務協議，實行屬地管理與分級管理相結合。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。
??? 第三十三條?定點醫療機構應當建立健全內部管理制度，成立相應的管理機構和結算窗口，配備專職人員，開展城鄉居民醫保結算服務日常業務，實行“一站式”即時結報服務。
??? 第三十四條?建立城鄉居民醫保就醫告知制度，定點醫療機構在患者入院前、住院中、出院時，要按照醫保相關政策要求，及時向參保患者履行告知義務，并由患者或其家屬簽字同意。
??? 第三十五條?定點醫療機構按照政策規定提供醫療服務、及時上傳就醫信息、配合醫保經辦機構監督檢查，并設置宣傳欄和公示欄，加強城鄉居民醫保政策的宣傳，公開藥品價格、診療項目和收費標準，嚴格執行患者住院費用“一日清單”制度，接受社會監督。
??? 第三十六條?定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
??? 第三十七條?建立定點醫療機構周轉金制度。周轉金金額以各定點醫療機構上年度統籌基金月平均支付額為基數，每年年初向定點醫療機構借支1-2個月的周轉金，簽訂借款協議，年底統一清算。
??? 第三十八條?異地就醫實行備案管理。參保人員應按異地就醫管理規定，科學、合理、有序就診，異地就醫執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍、支付標準和限價標準），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。
??? 第三十九條?推進醫保支付方式改革。在基本醫療保險付費總額控制下，穩步推進區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）改革試點工作，積極探索推行按疾病診斷相關分組（DRG）、按人頭、按床日付費、日間手術、中醫日間病房等多元復合式醫保支付方式改革，引導醫療機構有效控制醫療費用不合理增長。
第七章 ?基金管理
??? 第四十條?城鄉居民醫保基金實行市級統籌、分級征繳、統一使用、分級核算、統一管理。嚴格執行醫療保障基金財務制度，將醫保基金納入財政專戶，獨立核算，專款專用，實行“收支兩條線”管理，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
??? 第四十一條?建立城鄉居民醫保基金預決算制度。由市醫療保障部門會同市財政部門、市稅務部門負責編制年度基金收支預決算。財政、醫療保障、稅務部門要嚴格按批準的基金預算和規定程序執行，未經批準不得隨意調整。加強對預算執行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計結余達到可支付4-6個月的合理水平。
??? 第四十二條?基金支付應嚴格履行申報審核程序。定點醫藥機構申報，縣區醫療保障部門提交用款計劃，經市醫療保障部門匯總，向市財政部門申請支出計劃，市財政部門審核后劃撥到市級基本醫療保障基金支出戶，然后由市醫療保障部門及時撥付至各定點醫藥機構和各縣區基本醫療保障基金支出戶。
??? 第四十三條?建立風險分擔機制。
??? （一）加強收入管理。各縣區因未嚴格執行繳費政策或未按規定安排財政補助資金及管理不善等情況造成基金收支缺口的，由縣區政府負責彌補到位。
??? （二）加強支出管理。各縣區醫療保障、財政部門要加強基金的支出管理;市醫療保障、財政部門要加強基金監管，實施基金預算績效考核。
??? （三）建立風險調劑金制度。風險調劑金按每年籌集的醫保基金收入總額的5%計提，當風險調劑金規模累計達到當年籌資總額的15%后不再計提。風險調劑金由市級醫保經辦機構統一計提，在市醫保基金財政專戶進行管理，主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付缺口。
??? （四）一個預算年度內，城鄉居民醫保基金收支出現缺口時，先由歷年累計結余基金進行彌補，累計結余基金彌補不足的，由風險調劑金彌補;風險調劑金彌補不足的，由市縣區共同承擔，其中，市級承擔5%，縣區承擔95%。
??? 第四十四條?下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍：
??? （一）應當從工傷保險基金中支付的;
??? （二）應當由第三人負擔的;
??? （三）應當由公共衛生負擔的;
??? （四）在境外就醫的;
??? （五）體育健身、養生保健消費、健康體檢等；
??? （六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。?
第八章 ?部門職責
??? 第四十五條?市醫療保障部門會同財政、稅務、衛生健康、審計、民政、農業農村、公安等部門共同做好城鄉居民醫保市級統籌工作。
??? 第四十六條?市級醫療保障部門負責建立和完善全市城鄉居民醫保政策、籌資標準、待遇水平和統籌基金支付范圍；會同同級財政、稅務部門編制審核基本醫療保險基金年度預算；對城鄉居民醫保基金使用情況進行監督檢查；對基本醫療保險工作責任目標進行考核；制定統一的醫療費用結算辦法和結算標準；負責醫療保障信息平臺維護工作。
??? 第四十七條?財政部門負責管理納入財政專戶的城鄉居民醫保基金；會同同級醫療保障部門審核基本醫療保險年度預算；復核同級醫療保障部門使用基本醫療保險基金申請并及時撥付；負責按國家、省有關規定落實政府補助資金的預算和撥付，對醫療保險基金收支情況進行監督檢查。
??? 第四十八條?稅務部門負責征繳城鄉居民醫保個人繳費部
分，嚴格執行繳費標準，及時解決征繳過程中出現的問題，保障城鄉居民醫療保險基金按時足額入庫。
??? 第四十九條?衛生健康部門負責醫療機構資格準入，加強醫療服務質量、安全和行為監管；建立完善醫療質量管理與控制體系、醫療安全與風險管理體系，提升醫護人員業務素質；確定分級診療病種目錄并實行動態管理。
??? 第五十條?審計部門負責對城鄉居民醫保基金的收支和管理使用情況進行審計監督。
??? 第五十一條?民政部門負責將特困人員、孤兒、最低生活保障人員等數據信息及更新情況及時推送到醫療保障部門。
??? 第五十二條?農業農村部門負責將脫貧人口、返貧致貧人口、防止返貧監測對象的數據信息及更新情況及時推送到醫療保障部門。
??? 第五十三條?公安、市場監管、退役軍人、殘聯等部門按照各自職責，做好城鄉居民醫保相關工作。?
第九章 ?監督考核
??? 第五十四條?建立工作目標考核機制，強化縣區責任，將各縣區城鄉居民參保擴面、基金征繳、政策執行、費用控制、基金安全等指標納入目標責任考核范圍。各縣區政府要加強對城鄉居民醫保工作的統一領導，切實做好協調和督導工作。
??? 第五十五條?各級醫療保障部門會同同級財政、審計等有關部門，對城鄉居民醫保基金進行監督，及時研究解決城鄉居民醫保制度運行中的重大問題。
??? 第五十六條?健全完善城鄉居民醫保信息平臺，運用信息化手段強化大數據分析和網上監管工作。統籌推進城鄉居民醫保管理信息系統與國家級信息系統對接，加快實現跨省就醫聯網審核與即時結報業務。
??? 第五十七條?對違反城鄉居民醫保政策規定、侵害參保人員利益以及侵占醫保基金的，任何組織或者個人有權向醫保、財政、衛健等部門舉報、投訴。
??? 第五十八條?參保城鄉居民、醫保經辦機構人員、定點醫療機構、藥品經營單位等個人和單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉居民醫保基金的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。
??? 第五十九條?醫療保障部門應對定點醫藥機構醫療服務情況進行監督檢查，對違反規定的定點醫藥機構，按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關規定處理。
??? 第六十條?醫療保障部門的費用核查、監督管理、政策宣傳、人員培訓等工作經費，由同級財政部門根據所需要納入同級財政預算。
第十章 ?附??則
??? 第六十一條?本辦法自2025年6月1日起施行，有效期五年。國家、省另有規定的，從其規定;根據基金運行情況需調整的，適時調整。《定西市人民政府辦公室關于印發<定西市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法>的通知》(定政辦發〔2023〕99號）同時廢止。