國家版醫保支付標準總原則已定：按照通用名！最快一個月后出臺

???? 隨著新版國家醫保目錄出臺，醫保支付標準與業界見面的時間也越來越近。一位連續參與國家版醫保支付標準制定的征求意見工作人士向E藥經理人透露：“估計還有一個月就會出來，不會拖到下半年。”

????而眼下，把業界神經攪動得最厲害的莫過于福建版醫保支付標準。

????3月8日凌晨放出的福建省醫保支付標準，設置醫保藥品最高銷售限價，同時醫保支付標準除全部報銷和不予報銷之外，主要集中在60%~80%和40%~60%兩個區間。這著實讓很多制藥企業驚出了一身冷汗。

????在福建版醫保支付標準中，原研藥醫保支付標準大多為國內仿同通用名下處于競爭性分組國內仿制藥最高報價的150%。二者之間的醫保支付價格從過去數倍甚至數十倍縮小至50%。而原研藥的醫保支付標準則是國內同通用名生產廠家越多，下降幅度越大；中藥注射劑和營養用藥，醫保支付標準全面下調，有的結算價直接腰斬至最高限價的一半甚至直接為零。

????福建版醫保支付標準的出臺更像是一種預言。它擊碎了很多企業對于新版醫保目錄即將帶來市場大擴容和國家版支付標準的美好想象，把大家拉回到殘酷的現實中：醫保基金吃緊，開源空間不足，節流動力空前，而醫保支付標準具體如何制定的權利則在支付能力差異明顯的各地方手中。

????支付標準按通用名

????自醫保支付標準制定的工作開展以來，按通用名還是商品名制定報銷標準一直是業內關注的焦點，也是爭議最大的地方，因為不同商品名之間存在的質量差異客觀存在。福建版之所以引起劇烈震動正因為其標準制定的核心就是通用名為主。

????上述人士說：“最新一版征求意見稿中，國家醫保支付標準是按通用名制定，而不是商品名。在一致性未完成前，可以考慮先按商品名制定標準，但按通用名制定是總原則。”為何？他解釋說，國家層面這樣做是為了減少在價格形成中的行政干預，防止由自由裁量權大而產生的腐敗。“國家出臺醫保支付標準的制定原則，具體的報銷比例由各地方根據醫保基金的支付能力自行決定。”

????而福建的做法基本符合這一思路。這也是為何在華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊看來，福建版醫保支付標準“宏觀方向沒有問題，具體規則也沒太大問題”的主要原因。他指出醫保基金在當下開源能力有限，必須提高基金的使用效率，通過促進合理用藥、明確國家、醫院和個人費用共擔等手段，確保醫保基金運行的穩定性和安全性。

????但制藥企業，尤其是以原研藥為主的外資藥企對此幾乎不能接受。以羅氏的注射用頭孢曲松鈉(溶媒結晶粉針劑)為例，福建省規定0.25g規格每支每盒的醫保最高銷售限價為19.7元，醫保最終支付價更是低至為0.54元。一位外企人士表示：“原研藥降價是必然，但現在為時過早。”讓外資藥企反應激烈的理由是：國內現在的仿制藥無一通過一致性評價，與原研藥相比存在質量差異，而且各自成本也不一樣。

????對于原研藥和仿制藥之間存在的質量、品牌、價格以及服務差異，上述人士表示，把選擇權交給市場，讓消費者，特別是最大的消費方醫院，去決定。一致性評價的問題不會長久存在，而且很多企業已經啟動了自家不在規定目錄內、但卻是重點品種的一致性評價工作。醫保支付標準的制定原則是“有多少錢，辦多少事”。原研企業可以通過各種合法的手段去推廣自己產品的優勢，“但醫保只能報這么多”。

????在陳昊看來，正是因為部分品種鮮有仿制藥競爭或一致性評價還未完成，所以福建省在制定醫保支付標準時采取了復合式標準，即在競爭性分組中全部采用通用名，在非競爭性分組中則針對不同商品名具體進行劃分。他認為這正是當下制定醫保支付標準的一種過渡手段。

????但國內仿制藥一致性評價還未完成與醫保支付標準按照通用名制定之間的矛盾的確不容忽視。陳昊認為，雖然原研藥受到沖擊是必然結果，但是在一致性評價未完成之前，國內仿制藥對于原研藥只能結構性替代，比如BCS分類（生物藥劑學分類系統）中一類（高溶出性高滲透性）和部分二類（低溶解性高滲透性）藥物，但對于制劑水平要求更高的二類和四類現在還很難實現替代。此外，原研藥自付比例大幅提高之后，可能出現換藥造成臨床風險提高的問題。

????上述人士則說：“醫保基金在按照支付標準完成報銷后，高出的部分應該實行誰使用誰支付的原則。”這讓患者獲得選擇權，但相應的患者自付比例提高，則會考驗地方醫保部門的支付能力和管理水平。

????采集中標價與醫院、醫生主動性問題

????按通用名制定醫保支付標準已定，那么通用名之下，又該如何制定支付價格？中國醫藥企業管理協會專家委員會委員、原會長于明德認為比較合理的方式是，取各省過去五年同一通用名下藥品中標價的中位數。“在這個問題上，國家想考慮的比較多，目前還沒有確定。”

????結合此前各地有關醫保支付標準的實踐來看，依靠中標價格作為支付價格的制定基礎相對普遍。此次福建版醫保支付標準，在陳昊看來，對于非競爭性分組的支付價格也是參考了中標價，即以福建省招標中標價作為上限，再結合實際交易中藥企讓利給采購方醫院的20%~30%的價格空間，而后計算出最后的醫保報銷比例。

????但采集各省中標價并非易事。在全國招標體系依舊碎片化的現狀下，同一企業生產的藥品在各省，甚至各市的中標價格存在差異的可能性很大。而且囿于各地行政力量介入醫藥市場的程度，即便采購量不夠的小規模市場也能以最低價格完成交易，這又給以采集價格數據的真實性和合理性帶來隱患。“不過現在全國最低中標價正在逐漸趨穩，各地的價格水平也在趨于均衡。”陳昊說。

????提高醫保基金的使用效率、促進合理用藥的達成顯然離不開醫院和醫生的參與。醫保支付標準在討論之初，便明確藥品實際交易價格低于標準時產生的結余歸醫院所有。這在福建版醫保支付標準中同樣被明確。但關于此舉能夠多大程度地調動醫院和醫生的主動性則出現了不同的聲音。

????支持者認為，醫保支付標準按照通用名制定后，高則醫院自付，低則醫院自有，這促使醫院重新審視所采購藥品的臨床價值，醫生在臨床使用中也會剔除以前可用可不用或者能夠被替代的藥品，對于所采購的藥品，醫院就會有更大動力去跟企業議價。

????但陳昊覺得醫院和醫生的主動性仍然取決于醫院和醫生的實際收入。而影響醫院和醫生收入的因素中，有兩個十分關鍵。一個是藥品零差率后，醫療服務價格是否相應提升至同等補償水平；一個是藥品對于醫院和醫生來說，是否真正從利潤轉變成成本。就目前而言，二者在實際情況當中都遠未達成，尤其是藥品仍然充當著補償醫院收入的主要角色。

????于明德則認為，通過醫保手段調動醫院和醫生積極性的作用十分有限，要徹底解決這一問題需要按市場規律建立醫院內部的利益分配機制，取消事業編制，“結余歸醫院是鼓勵，而不是補償”。

?爭議

????雖然福建版醫保支付標準基本符合國家的價值取向，但其存在的問題也十分明顯。其中爭議最多的集中在兩個方面：一是操作程序問題；一個是設定藥品醫保銷售最高限價。福建省在公布醫保支付標準之前，并先讓企業報價，而后直接定價，中間并沒有談判協商的過程。

????而設定藥品醫保銷售最高限價被認為有干預市場的越界之嫌。福建省此舉在多位行業人士看來，其實是設置了藥品交易價格的天花板價格，與此前已經被取消的藥品零售最高限價沒有本質差別。陳昊表示，地方在制定自己的醫保支付標準時應該本著共贏精神，與企業談判協商，單方面的行動可能最終導致價格信息失真。于明德甚至怒斥福建省設定藥品銷售最高限價的行為道：“誰給你的權力？”他認為，政府有權利設定醫保的支付價格，但無權直接設定市場交易價格。福建做法有悖市場經濟原則。

????新版醫保目錄出臺前，市場分析認為新進入品種將在200個左右甚至以下，但此次醫保目錄調整凈調入339個品種，一時間，相關企業股價和市場行情一片大好。而現在，新版醫保目錄擴容之后，隨之而來的是更為嚴厲的控費措施，醫保支付標準按通用名制定就是最有力證據。

????對于福建版醫保支付標準公布之后業內的震動情緒，于明德說：“大家對于醫保的期待值過高。國家對于醫保的要求是‘醫保要保住’，因此支付標準制定首先要考慮的是保證基金的安全運行。”