??? 為保障我區基本醫療保險參保人員的基本醫療，合理控制醫藥費用，規范我區基本醫療保險三項目錄的調整和管理制度，我局起草了《寧夏回族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險三項目錄調整工作意見（試行）》，現向社會公開征求意見。
征求意見期限為2020年11月26日至2020年12月2日，意見請書面反饋自治區醫保局醫藥服務管理處。
感謝您的參與和支持！
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附件：《寧夏回族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保
險三項目錄調整工作意見（試行）》（征求意見稿）
自治區醫保局
2020年11月26日
寧夏回族自治區基本醫療保險、工傷保險
和生育保險三項目錄調整工作意見（試行）
（征求意見稿）
??? 為進一步規范我區基本醫療保險三項目錄的調整管理，按照《社會保險法》、《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發﹝2020﹞5號）、《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令 第1號）、《關于印發<寧夏回族自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及醫用耗材支付標準目錄>的通知》（寧勞社發﹝2007﹞130號）、《關于印發<寧夏回族自治區基本醫療保險工傷保險和生育保險醫用耗材支付目錄>的通知》（寧人社規字﹝2018﹞5號）等政策規定精神，制定本意見。
一、工作目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和習近平總書記視察寧夏重要講話精神，堅持以人民健康為中心，立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需要、臨床技術進步，調整優化醫保目錄，將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍，規范醫療服務設施支付范圍。實現醫保目錄結構更加優化、管理更加科學規范、保障更加公平可及，推進醫保目錄治理體系和治理能力現代化，助力解決人民群眾看病就醫的后顧之憂。
二、適用范圍
按照國家授權，本意見適用于未納入《寧夏回族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《寧夏回族自治區基本醫療保險和生育保險診療項目和醫療服務設施范圍及醫用耗材支付標準目錄》《寧夏回族自治區基本醫療保險工傷保險和生育保險醫用耗材支付目錄》的藥品、診療項目和醫療服務設施、醫用耗材。
三、基本原則
（一）保障基本。堅持盡力而為、量力而行，在確保基金可承受的前提下，將維護人體健康所必需、與經濟社會發展水平相適應、公民可公平獲得的適宜藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和醫用耗材納入醫保目錄范圍，有效緩解參保人員醫藥費用負擔問題。
（二）專家評審。結合臨床實際需求，堅持專家評審制度，結合目錄調整的經濟型評價等指標，體現目錄調整管理工作的科學性和權威性，提高我區基本醫療保險三項目錄的安全性、經濟性、有效性。
（三）維護公平。完善評審機制和規范工作程序，堅持科學規范、公平、公正、公開的原則，兼顧醫藥科技發展，實現醫保三項目錄的精細化管理。
四、組織機構
成立醫保三項目錄調整工作組、目錄評審專家組和監督組。
（一）目錄調整工作組
由分管副局長任組長，醫藥服務管理處、經辦服務中心和監控信息中心主要負責人任副組長，工作成員從各相關處室、中心抽調。
目錄調整工作組負責對三項目錄調整項目名單進行議定；負責目錄調整過程中的協調工作。其中，醫藥服務管理處牽頭抓總，負責受理三項目錄納入項目申報，會同經辦服務中心從三項目錄專家庫中隨機抽取確定評審專家組成員名單；負責將專家評審結果和經濟性評價意見提交工作組會議議定后提交局長辦公會研究審定，審定通過的，制發文件、按程序維護醫保系統后實施，同時向國家局備案；參與專家評審和經濟性評價工作。經辦服務中心組織專家評審，整理匯總專家評審結果并反饋給醫藥服務管理處。監控信息中心負責對醫藥服務管理處提交的專家評審結果進行基金測算，提出經濟性評價意見并反饋給醫藥服務管理處。
（二）目錄評審專家組
由各級醫療機構的臨床醫學、中醫學、藥學、醫用耗材管理等學科專家組成三項目錄評審專家庫。從專家庫中隨機抽取專家組成目錄評審專家組，負責對申請的藥品、診療項目和醫療服務設施范圍及醫用耗材進行論證評估，出具專家評審結論，確定擬調整的目錄名單。
（三）監督組
由駐自治區衛生健康委紀檢監察組、局機關紀委和基金監管處相關人員組成。負責對三項目錄調整工作實時進行監督。
五、調整條件
（一）準入條件
1.自治區增補的民族藥品、中藥飲片和醫院制劑
（1）自治區增補的民族藥品、中藥飲片和醫院制劑應當符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、使用方便、費用適宜；
②民族藥品需經國家藥品監督管理部門批準上市；中藥飲片需具備國家或自治區相應中藥飲片標準；醫院制劑需經自治區藥品監督管理部門批準。
③具有治療作用且正在臨床應用；
④國家、自治區規定的其他條件。
（2）下列民族藥品、中藥飲品和醫院制劑不納入我區基本醫療保險支付范圍：
①主要起滋補作用的藥品；
②含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；
③保健藥品；
④主要起增強性功能、治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；
⑤酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規定情形的除外）等；
⑥破壁飲片、精制飲片等對標準飲片進行再次加工的飲片；
⑦采用《藥品目錄》規定單味和復方均不支付費用的中藥飲片及藥材配制的制劑；
⑧違反國家法律、法規，以及其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品。
2.診療項目和醫療服務設施范圍
（1）納入我區三項目錄的診療項目和醫療服務設施應當符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、費用適宜并符合保障基本醫療服務需求的診療項目；
②診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施；
③確定了收費標準的診療項目；
④定點醫療機構能夠提供并已開展的診療服務項目；
（2）下列診療項目和醫療服務設施范圍不納入基本醫療保險支付范圍：
①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；
②各種減肥、增胖、增高項目；
③各種健康體檢；
④各種預防、保健性的診療項目；
⑤各類器官或組織移植的器官源或組織源；
⑥除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
⑦近視眼矯形術；
⑧氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目；
⑨各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；
⑩各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
3.醫用耗材
（1）納入我區醫保三項目錄的醫用耗材應當符合以下條件：
納入的應當是按規定在藥監部門備案或注冊，符合相應標準，同時具備臨床必需、安全、有效、經濟等基本條件的耗材。
（2）下列醫用耗材不納入我區基本醫療保險支付范圍：
①無法單獨收費的；
②義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復性器具；
③計劃生育、公共衛生等方面專用的（國家另有規定的除外）；
④臨床價值不高，可被完全替代的；
⑤國家規定的其他不符合基本醫療保險保障范圍的。
（二）退出條件
對于按照管理權限已納入我區基本醫療保險三項目錄的藥品（民族藥品、中藥飲片和醫院制劑）、診療項目和醫療服務設施范圍及醫用耗材，出現衛生、藥監和市場監管等行業部門提出有安全隱患等負面意見的或國家醫保局通知退出醫保的，退出我區醫保三項目錄。
六、調整程序
（一）準入流程
每年上半年和下半年各開展一次醫保三項目錄的準入調整工作，每年1-3月和7-9月分別受理申報；4-6月和10-12月分別啟動實施準入調整工作并完成調整工作，調整工作期內不受理申報；每年7月1日和次年元月1日起確定的調整項目上線實施。確因疫情防控等情況需要進行調整的，不受上述時間約束。
1.申報
民族藥品、中藥飲片的申報主體為藥品的生產企業。醫院制劑、診療項目和醫療服務設施、醫用耗材的申報主體是定點醫療機構。
申報主體（醫藥機構、企業）對照醫保三項目錄準入條件，按填報要求填寫《醫保三項目錄申請表》（附件1），于每年3月月底前和9月底前將申請表及相關資料書面提交至自治區醫療保障局醫藥服務管理處。
2.受理
醫藥服務管理處對申請單位提交的申請資料進行初審。符合條件的予以受理；對于不符合準入條件的，不予受理并在10個工作日內書面告知申請單位；對于資料不齊全的，書面告知申請單位補充材料，達到要求后受理。
3.專家抽取
醫藥服務管理處會同經辦服務中心，在監督組的監督下，根據目錄調整的類別、工作量和工作復雜程度等，從三項目錄調整專家庫中隨機抽取一定數量（專家數量為奇數）的相應學科專家組成目錄評審專家組。
4.專家評審
專家評審工作由醫保經辦服務中心組織。評審專家組對申報的藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和醫用耗材進行論證評估，提出意見建議，出具評審結果，確定擬調整名單并反饋醫藥服務管理處。
5.經濟性評價
醫藥服務管理處將評審專家確定的擬調整目錄名單提交至醫保監控信息中心，由監控信息中心根據評審結果組織開展基金測算，評估納入醫保目錄范圍對醫保基金的影響，出具經濟性評價意見。
6.上會審定
醫藥服務管理處對專家評審結果和經濟性評價意見進行審核后提交工作組會議研究，工作組會議議定后提交局長辦公會進行審定。
7.發文反饋備案執行
醫藥服務管理處按規定對局長辦公會審議通過的結果印發文件執行，向申報主體反饋并向國家醫保局醫藥服務管理司進行備案，將相關數據提交軟件公司對醫保系統進行升級維護。
（二）退出流程
按照管理權限，由自治區調整納入我區基本醫療保險三項目錄的醫藥服務項目，在使用期間被同級衛生、藥監和市場監管等行業主管部門下發文件定性有安全隱患的，啟動退出程序，由醫藥服務管理處提交工作組會議研究后，調出醫保目錄范圍。
七、工作要求
（一）提高認識，統一思想
各相關部門要提高認識，統一思想，積極推進自治區醫保三項目錄調整工作的程序化和規范化，提高治理能力。明確責任分工,加強組織領導, 堅持把維護參保人的利益作為出發點，認真落實醫保三項目錄調整工作。
（二）嚴格紀律，強化監管
在目錄調整過程中要嚴格按程序、按規矩辦事，參加目錄評審的專家和工作人員要簽署保密承諾書，主動接受社會監督和內部監督。各級醫療保障部門要充分發揮作用，負責自治區基本醫療保險三項目錄及相關政策的實施，按照醫保協議對定點醫藥機構醫保醫藥行為進行審核、監督和管理。
（三）加強宣傳，引導預期
充分利用信息化服務渠道，加強對自治區醫保三項目錄調整管理政策的宣傳，做好政策解讀，及時回應社會關切，正確引導社會預期。
本人承諾在參加自治區基本醫療保險三項目錄調整工作過程中，認真遵守法律、法規和規章制度，履行保密義務，不以任何方式泄露所接觸和知悉的工作秘密，嚴格遵守工作紀律。若違反上述承諾，本人自愿承擔一切后果。