各鄉鎮人民政府，縣政府有關部門：
??? 現將《內鄉縣2020年城鄉居民醫療補充保險工作方案》印發給你們，請認真貫徹執行。
2020年4月21日????
?
內鄉縣2020年城鄉居民醫療補充保險
工?作?方?案
??? 為進一步完善城鄉居民醫療保障體系，提高城鄉居民醫療保障水平，減輕城鄉居民醫療費用負擔，有效化解因病致貧難題，縣政府決定依托中原農業保險股份有限公司（以下簡稱中原農險），在前期試點工作的基礎上，進一步總結經驗，完善方案，全面開展城鄉居民醫療補充保險工作。為保證各項工作順利進行，特制訂本方案。
??? 一、指導思想
??? 以黨的十九大精神和習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，探索解決“后脫貧攻堅時期”的斷崖效應問題，提高非困難群眾的健康醫療保障水平，為民生福地建設和鄉村振興戰略提供有力支撐。
??? 二、基本原則
??? （一）群眾自愿，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保障、大病保險與醫療補充保險的協同互補作用，切實解決因病致貧的突出問題，減輕群眾醫療費用負擔，鞏固健康扶貧成果。
??? （二）政府主導，專業運作。縣直相關部門負責基本政策制度的制定、組織協調、籌資管理。發揮市場機制作用，積極支持中原農險承辦醫療補充保險，合理控制盈利率。實行“一站式”服務，切實提高醫療補充保險的運行效率、服務水平和質量。
??? （三）責任共擔，持續發展。醫療補充保險籌資和待遇水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔醫療補充保險的機制。合理測算，穩妥起步，規范運作，確保資金安全、群眾受益，探索可持續發展模式。
??? 三、參保內容
??? （一）投保對象。全縣參加城鄉居民基本醫保的非困難群眾（困難群眾含建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養對象、城鄉最低生活保障對象和困境兒童）。
??? （二）保障范圍。參保人員2020年1月1日至2020年12月31日，因疾病住院和門診重特大疾病產生的醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險和大病保險補償后，超過醫療補充保險起付線的個人累計合規自付醫療費用。
??? （三）補償標準。醫療補充保險起付線為4000元，起付線以上分段按比例報銷：4000—10000元（含10000元）報銷85％，10000元以上報銷90％，年度最高報銷限額為20萬元。
??? 四、籌資機制
??? （一）籌資標準。根據我縣近幾年城鄉居民基本醫療保險補償水平，以及大額醫療費用的基本情況，經精細測算，保費標準為70元/年/人。
??? （二）資金來源。普通參保群眾個人承擔50元，縣財政補貼20元；邊緣戶個人承擔20元，縣財政補貼50元。
??? （三）籌資方法。一是投保群眾個人承擔部分由鄉鎮政府統一組織，各村（居）委會集中收取；鄉鎮政府及各村（居）委會要建立健全保費收取臺賬，防止錯登、漏登；各村保費統一繳至鄉鎮財政所。二是各村持保費臺賬和財政所繳款單到鄉鎮稅務分局，核對參保信息，生成參保人員繳費清冊（電子檔案）。鄉鎮財政所要與稅務部門、中原農險做好信息對接，繳費清冊和對賬匯總表同時報送縣財政局、中原農險。三是個人繳費部分由鄉鎮財政所匯總后統一繳至中原農險賬戶。財政補貼部分待群眾繳費結束后，由縣財政局依據繳費清冊，統一核算并按有關程序劃轉至中原農險賬戶。四是中原農險根據實際參保人數，按照1元／人的標準對鄉村籌資宣傳等費用給予補貼。依據參保比例分段補貼，以村為單位，參保比例低于80％的補貼標準減半，達到80％的按標準補貼，超過85％的另行獎勵每人10元，待收費結束時撥付鄉鎮政府。
???? 五、工作步驟
??? 城鄉居民醫療補充保險在2020年4月25日前完成收費宣傳啟動工作；5月15日前基本完成群眾集中繳費工作；5月30日前全面完成保費繳納劃轉、信息錄入、集體保單制發等工作,6月1日開始受理報銷申請并正式運行一站式結算系統。
??? 六、補償方式
??? （一）合同管理。縣政府與中原農險簽訂合同，明確雙方責任和義務，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，雙方可提前終止或解除合作，并依法追究相關責任。
??? （二）實時結報。醫療補充保險在縣內定點醫院實行一站式結算。中原農險在縣行政審批服務中心設立補償窗口，受理縣外醫療費用報銷申報，并在10個工作日內辦結支付到位。
??? 七、保障措施
??? （一）加強領導。縣政府成立內鄉縣城鄉居民醫療補充保險工作領導小組，縣委常委、常務副縣長李霞任組長，副縣長趙劉洋、李莉為副組長，縣政府辦、財政局、醫保局、衛健委、中原農險等單位和各鄉鎮政府主要負責同志為成員。領導小組下設辦公室，縣政府辦副主任江紅軍同志兼任辦公室主任，負責督導協調工作。
??? （二）明確職責。醫保局負責提供全縣參加城鄉居民基本醫保的非困難群眾名單，做好該項目和城鄉居民基本醫保的對接工作，建立完善銜接互動、相互連通機制，監督評價項目運行情況。財政局負責做好縣級補貼資金預算管理、核算、劃撥支付工作。衛健委負責組織醫療機構做好一站式結算工作。扶貧辦負責提供邊緣戶名單。鄉鎮政府負責本行政區域內城鄉居民參保組織工作。中原農險要選取典型案例制作宣傳片、印發宣傳頁，全力配合鄉鎮政府做好宣傳發動工作。各相關部門要高度重視、明確責任，積極開展宣傳解讀工作，增強群眾參與意識，同時要及時研究解決發現的問題，確保醫療補充保險項目平穩順利推進。
??? （三）強化監管。醫保、衛健等部門要通過日常抽查，受理投訴等多種方式進行監督檢查，督促中原農險按合同要求提高服務質量和水平，切實保障參保人權益，嚴格維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，并及時查處違法違約行為。要加強對定點醫療機構的監督管理，積極推進支付方式改革，建立健全分級診療、雙向轉診機制，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，嚴格控制縣外轉診率和醫療費用不合理增長。中原農險要充分發揮醫療保險機制的作用，與醫保、衛健等部門密切配合，加強對醫療機構服務行為和醫療費用的監管。