浙江省臺州市一次性使用注射器、輸液器等注輸器具，以及活塞、濾膜等醫療器械重要部件的生產企業眾多，2010年被認定為“中國無菌醫療器械制造裝備基地”，監管任務和壓力較重。近年來，臺州市食品藥品監管局在無菌醫療器械等生產企業中實踐“ACE”工作法，收到了良好成效。
所謂ACE工作法，即風險評估（risk Assessment）、風險控制（risk Control）、剩余風險評價（residual risk Evaluation）。它源自行業標準YY/T0316-2008《風險管理對醫療器械的應用》，主要適用于醫療器械生產企業的風險管理活動。
風險評估
臺州市局通過質量管理體系、質量問題處置體系檢查和上市產品再評價３個渠道來排查醫療器械生產環節的風險點。該局通過對企業醫療器械生產質量管理規范的執行情況進行“體檢式”檢查，重點檢查原輔材料和出廠檢驗的規范性，確定是否存在質量安全風險；通過檢查企業處理產品質量問題、客戶質量投訴是否規范等排查企業存在的質量問題；匯總各級監管部門的監督抽驗結果和不良事件監測報告，從中排查抽驗不合格產品和監測報告涉及的品種。
風險評估工作主要涉及產品和原輔材料安全風險、生產工藝穩定性、企業檢驗能力、企業產品質量年度回顧４個方面。臺州市局以風險性較高的輸注器具為重點，推進相關原輔材料安全風險排查清理活動，對輸液器、注射器活塞等進行增塑劑含量和細胞毒性專項檢測，形成專題評估分析報告，督促企業整改；分析產品臨床使用、設計控制、生產過程，檢查企業對現有生產工藝質量保證水平的監控是否到位，能否及時發現產品質量的波動和有效防止不合格產品出廠；每年開展產品質量摸底抽查100批，綜合分析各地監督抽樣不合格信息，將省、市監督抽驗結果與企業同批號同項目檢驗結果進行比對，并開展檢驗人員技能培訓和技術比武，以評估企業的檢驗能力；督促企業每年全面評估原輔材料質量、生產環境控制、成品質量指標等，提交產品質量年度分析報告和明確下一年度的產品質量改進意見，以提升企業的質量控制意識。
通過上述工作，很多企業內部的職責權限更加明確、質量安全意識明顯提升。其中，浙江拱東醫療科技有限公司專門組建了潛在失效模式與后果分析（FMEA）小組，采用FMEA方法，從設計、采購、生產、質檢、倉儲等６個方面對無菌產品的工藝穩定性進行全面的風險評估，最終找出56個風險點，為下一步的工藝改進和質量提升找到了方向。浙江華凱醫療器械有限公司的檢驗部門通過風險評估發現工藝用水微生物限度檢測指標處于臨界狀態，后來與濟民制藥的純化水進行對比檢測和趨勢分析發現了制水設備存在的老化問題，立即投入近60萬元更換了制水設備。
風險控制
降低甚至消除風險是實施風險管理的關鍵。在風險控制方面，臺州市局以薄弱企業、薄弱環節和管理流程３方面為重點。針對低信用等級企業，該局實施系統監督檢查和上市產品監督抽樣全覆蓋；對重點企業的質量管理人員和檢驗人員定期開展技能培訓測試，以提高其專業水平；要求企業提交產品年度質量報告，由監管部門進行全面分析，通過后的企業方可組織生產；督促企業建立健全不良事件應急預案，組織開展應急模擬演練，提高召回產品和處置突發事件的能力。
采購管理、潔凈室控制、滅菌過程控制、產品可追溯性、產品的無菌性能和環氧乙烷殘留量、醫療器械不良事件監測等是無菌醫療器械生產企業容易出現問題的環節。對擅自添加或改變原輔材料的，對主要原材料不進行檢驗即投入生產的，產品或配件不符合標準的，臺州市局督促相關企業逐一落實整改措施；針對風險較高的產品，集中解決原輔材料安全性評價、零配件執行標準、工藝用水管理與部件清洗、針管車間管理、質量檢驗等關鍵環節存在的問題和不足。
為了系統指導生產企業進行風險管控，臺州市局還編寫了《醫療器械生產質量管理規范實施指南》，指導企業采用“制定風險管理計劃-開展風險評定-實施風險控制-完成風險管理報告-加強生產與出廠后監控”五步法流程；出臺了《加強醫療器械生產質量管理規范監督檢查工作意見》，要求通過日常檢查、評估檢查、模擬檢查３種形式，加強對工藝用氣、工藝用水、凈化系統、包裝、關鍵工序和特殊過程的驗證與確認，以及凈化設施監測、無菌檢測實驗室改造、產品出廠控制等重點工作。
通過實施上述措施，臺州市無菌醫療器械生產企業質量體系運行的系統性和規范性得到進一步保障，產品質量穩定性普遍得到提高，客戶滿意度也明顯上升。近兩年，臺州市注輸器具類產品在發貨批數上升35%的情況下，客戶抱怨率（客戶抱怨產品數/發貨總批數）、退貨率僅為0.65%和0.35%，分別下降了49%和37.5%；在采血管類產品發貨批數持平的情況下，產品退貨率為0.8%，下降了14%。企業通過加強自檢，使生產過程的不合格率明顯下降。注輸器具類產品的過程不合格率為1.46%，下降了15.6%；半成品返工和報廢率為0.28%，下降了28.2%；采血管類產品的過程不合格率為2.6%，下降了31.6%。近年來，相關國抽合格率均為100%，省抽不合格批數平均為1批，同比減少了6批。同時，醫療器械產品質量摸底抽查的不合格率也逐年下降。
剩余風險評價
跟蹤評估風險控制措施的實施效果，檢查剩余風險，是構建風險監管循環機制、提升風險監管成效的重要一環。臺州市局一是強化生產質量管理規范執行情況的跟蹤復查，重點對不合格項目的整改情況、合理缺陷項目及醫療器械不良事件監測、顧客投訴處理情況進行針對性檢查。從跟蹤復查情況來看，有些企業仍存在采購信息不完整、生產工藝不成熟、老產品設計更改未經有效確認、新開模具的驗證不充分等問題。臺州市局對此將強化跟蹤檢查，督促企業整改到位。二是回顧總結風險管理檢查評估成效。在組織生產監督檢查、跟蹤復查和專項整治、摸底抽查的同時，對高風險、低信用和問題較多的企業進行飛行檢查，責令企業停產整改。在此基礎上，形成年度無菌醫療器械風險監管工作報告，明確剩余風險，研判危害后果與潛在威脅，提出后續監管意見。三是探索建立風險管理長效機制。針對原輔材料評價標準不完善、供方評價不嚴格、無合格證明及安全性無法得到保障等情況，臺州市局制定了《一次性使用無菌醫療器械（注、輸器具）原輔材料采購使用管理暫行規定》，要求企業做到供方評價、加強采購管理、合格證明管理、進貨檢驗或驗證，完善材料質量標準，規范原輔材料質量管理。針對企業內部職責不清，實際運行和制度“兩張皮”的現象，試行質量管理授權制度，對醫療器械監管法律法規規定和產品特性決定的關鍵崗位進行授權，規范企業內部質量體系運行的權力軌跡。
通過近幾年的ACE風險監管方法，臺州市最大限度地消除了醫療器械生產企業存在的隱患，全市醫療器械產業持續健康發展的態勢更加明顯。臺州市無菌醫療器械生產企業接受浙江省藥品認證中心組織的醫療器械生產質量管理規范現場檢查10家次，均一次性順利通過。轄區內醫療器械生產企業總產值突破10億元，年均復合增長率超過15%。
短 評
好的方法如同“增效器”
用好一種監管方法，可能使有限的監管力量“超常”發揮出監管效能。
與很多醫療器械產業聚集區一樣，臺州市醫療器械生產企業眾多，監管工作面臨人員有限、壓力較大和風險點多的挑戰。而ＡＣＥ工作法就像一臺醫療器械風險管控工作的“增效器”，提供了判定與醫療器械有關的危害，估計和評價相關風險，以及控制風險并監測控制有效性的過程，將風險管理融入到醫療器械生產全過程之中。
我們注意到，臺州市局實施ACE工作法的脈絡清晰、目標明確、措施得力，其排查風險主要通過質量管理體系、質量問題處置體系、上市產品再評價３個渠道，評估風險主要針對產品及原輔材料安全風險、生產工藝的穩定性、企業的檢驗能力、企業產品質量年度回顧４個方面，管控風險鎖定薄弱環節、薄弱企業、企業流程3個重點，評價剩余風險采取強化復查、回顧總結、探索長效機制等有效措施——形成了一套相對完整的醫療器械風險監管工作法。
臺州市近幾年沒有發生一起醫療器械生產質量安全事件，通過ACE工作法的有效實踐，當地無菌醫療器械生產質量管理水平顯著提升，企業自律意識明顯加強，產品質量穩定性普遍提高。可以說，ACE工作法對當地醫療器械產業的持續健康發展起到了推動作用。
當前，醫療器械迅猛發展與監管力量不足的矛盾仍然存在。監管部門如何充分利用現有力量，發揮聰明才智，創新監管手段，實現監管效能的最大化和安全風險的最小化，推動醫療器械生產安全與產業發展“雙提升”，的確是一項嚴峻的考驗。臺州市局選擇的風險管理ACE工作法路徑，為其他基層監管部門開展醫療器械風險管理，并繼續探索監管工作的“增效器”，提供了值得借鑒的思路。