各縣（市）區醫療保障局、人民檢察院、公安局、財政局、衛生健康局，楊家杖子經濟開發區公安局、財政局、社會事業局：
??? 按照《省醫保局?省人民檢察院?省公安廳?省財政廳?省衛生健康委?關于印發遼寧省2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案的通知》（遼醫保〔2023〕34號）要求，結合我市實際，市醫療保障局等五部門聯合制定《葫蘆島市2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》，現印發給你們，請遵照執行。
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葫蘆島市醫療保障局?????? 葫蘆島市人民檢察院
葫蘆島市公安局???????????? 葫蘆島市財政局
葫蘆島市衛生健康委員會
2023年6月13日
（此件公開發布）
葫蘆島市2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署及省市黨委、政府關于嚴厲打擊欺詐騙保的工作要求，組織實施醫保基金監管安全規范年行動，持續強化醫保基金監管，按照《省醫保局?省人民檢察院?省公安廳?省財政廳?省衛生健康委?關于印發遼寧省2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案的通知》（遼醫保〔2023〕34號）要求，結合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于加強醫療保障基金監管的系列重要指示批示精神，忠實履職，密切配合，深入開展專項整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規范，健全監管機制，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益。
二、基本原則
（一）堅持問題導向。聚焦黨中央、國務院重點關注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監管重點難點問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。
（二）堅持信息賦能。探索構建大數據模型，篩查分析可疑數據線索，不斷強化非現場監管和現場監管有機結合，健全部門間數據共享與研判機制，精準打擊各類欺詐騙保行為。
（三）堅持協調聯動。統籌監管資源，明確責任分工，加強各部門間的協同配合和各層級間的上下聯動，完善各司其職、各負其責、相互配合、齊抓共管的協同監管機制，實現全市“一盤棋”。
三、職責分工
各部門要依法依職責開展專項整治工作，確保整治效果。醫保部門負責牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術手段，對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監督，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監督，依法作出不起訴決定后，認為應當對被不起訴人行政處罰的，依法向相關部門移送線索。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫保領域不構成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫保部門。財政部門依職責對醫保基金使用管理情況實施監督，協助完成醫療收費電子票據查驗等。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，督促醫療機構規范診療行為；根據核實的情況，對醫療機構和相關人員的違法行為依規依法處理。各部門要不斷完善協同監管機制，強化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執法與刑事司法深度銜接。
四、工作舉措
（一）聚焦整治重點。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》中有關規定，對“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為進行重點打擊。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。對骨科、血液凈化、心血管內科領域，結合國家醫保局下發的骨科高值醫用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。各縣級醫保行政部門要結合本地實際，全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復理療領域，將通過配合國家飛檢和省級飛檢等，查處欺詐騙保典型案例，并做好參加省級飛行檢查的準備工作。二是聚焦重點藥品、耗材。對國家局下發的2022年全國醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材（附件1）的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。特別要針對異地就醫、門診統籌等政策實施后容易發生的違法違規行為（附件2），嚴厲打擊涉嫌違法違規的機構和團伙，采取有效措施加強監管。
（二）強化大數據監管。要堅持規定動作與自選動作相結合，一方面要認真完成國家醫保局聯合公安部通過大數據模型篩查下發的可疑線索核查任務，逐條核查、逐條反饋、逐級上報；另一方面可結合本地實際，積極開展大數據監管，有針對性的開展篩查分析。加強部門間數據共享運用，打破數據壁壘，不斷強化數據賦能，提升精準化、智能化水平。
（三）開展醫保經辦機構專項整治。為打擊和防止內外勾結欺詐騙保違法違規行為，有力推進醫保經辦機構加強內部管理，在全市開展醫保經辦機構基金監管專項整治工作。各縣級醫保行政部門要對醫保經辦業務中視同繳費年限認定、定點醫藥機構確定、待遇等待期管理、高值藥品待遇認定、手工報銷、年終清算以及第三方人員權限管理等重點環節開展自查抽查，全面檢視復核涉及醫保經辦機構和人員的舉報線索，嚴肅查處醫保違法違規行為，不斷完善經辦管理流程，確保醫保基金使用規范合理安全。
（四）健全長效機制。各部門要將完善醫保基金監管制度機制貫穿專項整治工作始終，強化醫保法治制度建設，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機制。
五、工作安排
????（一）啟動整治工作。聯合下發《葫蘆島市2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》，醫保、檢察、公安、財政、衛生健康部門共同參加遼寧省2023年打擊欺詐騙保專項整治電視電話會議。（2023年6月15日前完成）
（二）開展集中整治。按照今年整治重點，結合2023年度全市醫保基金監管工作以及專項檢查工作安排，依紀依法依規開展聯合整治工作。（2023年12月底完成）
（三）加強總結上報。各級醫保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經驗總結并及時上報。按季度填報醫保基金工作情況統計表，2023年12月全面總結匯報專項整治行動情況。（2023年12月20日前完成）
（四）做好輿情監測。各部門要結合專項整治工作進展，及時曝光典型案例，強化警示震懾。同時制定輿情應對預案，對有重大輿情風險的要及時處置并按規定上報。
六、工作要求
各級醫保、檢察、公安、財政、衛生健康部門要充分認識做好專項整治的重要性，加強協調聯動，有力打擊欺詐騙保行為。
（一）加強組織領導。要成立專項整治工作領導小組（市工作領導小組名單見附件3），嚴肅工作紀律，嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定，明確整治重點，細化責任分工，依法忠實履職。
（二）深化部門聯動。要充分發揮各部門優勢，強化部門合力，加強線索排查、案件移送、聯查聯辦、情況通報等。要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。
（三）強化責任落實。要壓實工作責任，建立健全評價考核機制。市醫保局將把專項整治工作開展情況與基金監管綜合評價相銜接，對積極作為、成效顯著的地方予以通報表揚，對進展緩慢、敷衍塞責的地方予以督導落實。
（四）強化資源保障。要加大對監督檢查機構、人員、車輛等方面的支持力度，尤其是對大數據監管方面給予有力支撐，推動開發監管新工具、新方法，構建基金監管新格局。