各盟市衛生局，廳直屬各醫院，內蒙古醫科大學各附屬醫院，自治區醫院感染管理質量控制中心：
??? 為進一步加強全區醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據國家衛生和計劃生育委員會《預防與控制醫院感染行動計劃（2012—2015年）》，結合我區實際，自治區衛生廳制定了《內蒙古自治區〈預防與控制醫院感染行動方案（2013-2015年）〉》,現印發給你們，請認真貫徹執行。
2013年5月23日
內蒙古自治區《預防與控制醫院感染行動方案（2013—2015年）》
??? 為加強全區醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》及《衛生部關于印發預防與控制醫院感染行動計劃（2012—2015年）的通知》，結合當前我區醫院感染預防與控制工作現狀，制定本方案。
??? 一、指導思想
??? 深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求和“十二五”衛生事業發展規劃，堅持“科學防控、規范管理、突出重點、強化落實”的工作原則，以加強醫院感染專業隊伍建設，提高醫院感染預防與控制水平為重點，健全醫院感染防控體系，完善醫院感染管理長效工作機制，推進醫院感染預防與控制工作科學、規范、可持續發展，適應經濟社會的發展和醫學科學技術的進步，滿足人民群眾的健康服務需求。
??? 二、工作目標
??? 加強醫院感染質量管理與控制體系和信息網絡平臺建設，完善質量控制標準、監測指標、工作制度和管理規范，強化醫院感染管理專業隊伍能力建設，提高醫院感染防控工作科學化、規范化、信息化管理水平，落實各項防控措施，最大限度降低醫院感染風險因素，提高醫療質量，保障醫療安全。
??? 三、工作任務及內容
?? （一）加強醫院感染質量管理與控制體系建設
??? 1.充分發揮自治區醫院感染管理質量控制中心作用。擬定全區醫院感染管理規范、標準、規劃和工作方案，實施覆蓋醫院感染質量管理與控制工作全面、全程、全員、連續、動態的日常監測與質量控制，推動醫院感染質量管理與控制科學化、制度化、規范化、信息化目標的實現；組建自治區醫院感染管理專家庫，充分發揮專家團隊作用，為盟市衛生行政部門、醫院感染管理質量控制中心、醫療機構提供管理培訓、項目論證、專業評估、業務指導、技術支持、交流合作和相關問題解決方案等專業性服務；制定完善質控程序及標準、指標體系和評估方法，開展醫院感染質量管理與控制的督導、檢查與評估評價工作。
??? 2.組建盟市級醫院感染管理質量控制中心。2013年底前，各盟市要對應自治區醫院感染質控中心主要任務確定工作職責與任務，完成盟市級醫院感染管理質量控制中心組建工作，并上報自治區衛生廳備案；要遴選德才兼備、管理能力強的專業技術骨干擔任質控中心負責人，盟市衛生局要在經費、政策等條件方面給予質控中心掛靠單位必要的支持。
?? （二）加強醫院感染質量管理與控制監測網絡建設
??? 1.推進自治區醫院感染質量管理與控制監測網絡平臺建設。2014年底前，依托自治區、盟市兩級醫院感染管理質控中心分別完成二級以上醫療機構和一級醫療機構醫院感染監測網絡平臺建設工作；完善醫院感染監測數據庫、監測指標以及數據信息的收集、分析、反饋等工作；健全信息管理與信息發布制度，定期公布、反饋、分析和評價醫療機構醫院感染相關監測情況；完善信息監測平臺的預警提示和輔助決策功能，強化風險管理，督促和指導醫療機構醫院感染管理質量持續改進。
??? 2.加強醫療機構醫院感染質量管理日常監測工作。建立健全醫療機構醫院感染質量管理監控系統，按照《醫院感染監測規范》要求，結合實際制定監測方案、確定監測內容，積極開展重點部門（重癥醫學科（監護病房）、手術室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室、口腔科和導管室）、重點環節（各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等）、重點人群及多重耐藥菌的目標性監測工作，對醫院感染風險實施日常監控、預警與評估，科學制定有效干預措施。同時，借助醫療機構信息化管理平臺，加強醫院感染信息系統建設，充分利用信息化手段加強醫院感染監測工作，提高工作效率和管理水平。
?? （三）加強醫院感染組織管理與隊伍建設
??? 1.加強醫療機構醫院感染組織管理。健全醫院感染管理委員會、醫院感染管理部門和科室醫院感染管理小組三級組織架構，強化醫療機構醫院感染質量與控制第一責任人的職責定位，按照每200～250張實際使用床位至少配備1名醫院感染管理專職人員的標準，配備數量適宜、結構合理的醫院感染管理專職人員，明確各部門和各相關人員職責分工，強化責任意識，落實管理措施。
??? 2.加強醫院感染管理專業隊伍建設。以理論與實際相結合、普及培訓與專業培訓相結合為原則，全面加強自治區醫院感染管理專業人才培養、隊伍建設和能力建設。2014年底前，完成自治區醫院感染管理綜合培訓基地和消毒供應專業實踐基地的建設工作，制定基地建設、準入與管理標準與工作制度，統一培訓教材、課程設置和考核規則，分層次、分類別、分崗位組織開展醫院感染專業質量管理與控制基礎理論、專業知識以及實踐技能的規范化培訓。在此基礎上，逐步擴大專業性實踐基地建設范圍，并積極參加國家級實踐基地評審，爭取達到標準要求。2015年底，自治區各級各類醫療機構醫院感染管理人員和三級醫療機構消毒供應中心業務人員全部經過自治區級規范化培訓并取得崗位培訓證書。醫療機構要研究制定本機構全員培訓計劃，針對醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識實施普及化培訓，分批次組織人員參加自治區級規范化培訓。
?? （四）持續改進醫院感染防控工作質量
??? 根據醫院感染相關法規、規范和行業技術標準，結合醫院感染預防與控制工作發展需要及形勢要求，不斷更新完善醫院感染管理相關工作制度及管理規范，細化工作標準，制定完善并組織落實符合醫療機構內部工作實際的操作規程，規范清潔、滅菌消毒、隔離、醫務人員手衛生和職業防護、多重耐藥菌醫院感染預防與控制、生物安全、抗菌藥物合理應用、醫療廢物管理以及醫院感染病例、暴發及突發事件監測上報等工作。加強醫院機構醫院感染重點部門環境衛生學管理，落實醫院感染重點部門建筑布局、人員配備、質量安全管理等基本要求，強化外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節醫院感染防控措施，加大監控、指導、檢查工作力度。積極開展醫院感染重點環節的目標性監測工作，并逐步擴大監測范圍，2015年，自治區二級以上醫療機構全部開展監護病房、新生兒病房、外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎以及細菌耐藥性等監測工作，定期將監測情況上報自治區醫院感染質量管理與控制監測網，通過自治區網絡監測平臺進行監測數據的分析和反饋，不斷提高醫療機構醫院感染風險排查和評估能力，持續改進醫院感染防控工作質量，降低醫院感染發生率。
?? （五）加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制
??? 醫療機構要高度重視多重耐藥菌醫院感染管理，采取有效措施加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫務人員手衛生工作，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，加強多重耐藥菌監測工作，建立完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，采取相應的干預措施，降低多重耐藥菌醫院感染。同時，要加強臨床微生物實驗室的能力建設，滿足醫院感染管理對微生物監測、細菌鑒定、標本質控的基本要求，提高對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性的監測水平，提高參與臨床抗菌藥物合理使用的指導水平和能力。臨床微生物實驗室至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。
?? （六）建立健全醫院感染管理協作機制
??? 醫院感染管理涉及感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、藥學等多學科，在醫療機構內涉及醫院感染管理、醫務、保健、護理部門、臨床檢驗、藥學、消毒供應中心、后勤保障部門以及各臨床科室等多個部門和科室，要建立醫院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，形成合力推進醫院感染各項防控措施的有效落實。
??? 四、工作要求
?? （一）提高思想認識，加強組織領導。各級衛生行政部門和醫療機構要充分認識醫院感染管理工作在保障醫療質量和患者安全中的重要意義，將醫院感染預防與控制工作納入醫療質量管理和醫院管理的整體規劃中，切實加強對醫院感染管理工作的組織領導，全面加強各級醫院感染質量管理與控制機構的建設與管理，做好醫院感染質量管理與控制要求的執行、落實與質量控制工作的組織實施。醫療機構要從組織管理、隊伍建設、資金投入、設施設備改善等方面加大支持與保障力度，確保方案目標任務的有效落實。
?? （二）明確工作措施，確保工作實效。各級衛生行政部門和醫療機構要根據本方案，結合實際制定本地區、本機構工作方案，明確工作任務、工作重點、工作要求和工作措施，分步驟、分階段達到方案目標要求。要在認真梳理和分析當前本地區、本機構醫院感染管理突出問題的基礎上，進一步完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加強工作指導、加大監管力度，確保工作取得實效。
?? （三）加強督導考核，認真總結評估。各盟市衛生局要制訂詳細、可行的督查方案和考核指標，對本轄區醫療機構實施情況進行定期或不定期督導檢查，及時研究解決工作中存在的問題，不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法，逐步將醫院感染管理工作從階段性活動轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構醫院感染管理能力和水平的持續提高。自治區衛生廳將對各盟市方案的執行情況進行抽查和總結評估。