??? 淮陰區(qū)醫(yī)保局積極貫徹執(zhí)行國家、省、市智能監(jiān)管制度，依托醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保基金使用全流程、全環(huán)節(jié)審核監(jiān)管，確保基金安全運行。
??? 智能監(jiān)管“電子眼”成效顯著。利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)事前、事中、事后全方位監(jiān)管，通過信息化手段提升醫(yī)保監(jiān)管效能。智能審核系統(tǒng)上線后，累計處理疑點數(shù)據(jù)約12.2萬條，審核完成率100%，拒付醫(yī)保違規(guī)金額約228.74萬元。2024年，超醫(yī)療機構(gòu)級別、超適應(yīng)癥、超項目支付范圍使用等違規(guī)類別比重同比下降10%，違規(guī)項目內(nèi)容數(shù)量同比減少60%。
??? 規(guī)范服務(wù)“把控力”更加強化。組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展智能審核事中審核規(guī)則培訓，提升醫(yī)保經(jīng)辦人員對預(yù)警違規(guī)數(shù)據(jù)分析和結(jié)算數(shù)據(jù)申訴操作能力。通過培訓，有效督導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金，強化自身合理使用基金的把控力。
??? 醫(yī)保基金“安全閥”擰緊發(fā)力。基于規(guī)則庫劃定違法違規(guī)行為“紅線”，醫(yī)療機構(gòu)借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾，強化內(nèi)部管理，發(fā)揮醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保基金“第一守門人”作用，減少違規(guī)行為發(fā)生。通過約束定點醫(yī)藥機構(gòu)、協(xié)議管理醫(yī)師藥師和參保者等相關(guān)利益方行為，防止“醫(yī)患共謀”等違規(guī)行為發(fā)生。