??? 為持續(xù)維護醫(yī)保基金安全，紅古區(qū)醫(yī)保局綜合運用區(qū)內(nèi)檢查、自查自糾、智慧監(jiān)管和完善機制等手段，全面提升監(jiān)管效能。今年以來，累計追回定點醫(yī)藥機構違規(guī)醫(yī)保基金97.76萬元，行政罰款11.97萬元；追繳個人違規(guī)基金3.73萬元；完善工作制度6條，建立長效機制4個；移交區(qū)紀委問題線索3條，公安部門問題線索6條，區(qū)法院問題1條，有效遏制醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，保障醫(yī)保基金安全運行。
??? 區(qū)內(nèi)檢查“利劍出鞘”。今年以來，紅古區(qū)醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)藥機構屬性，細化區(qū)內(nèi)檢查計劃，聘請第三方專業(yè)機構，對全區(qū)定點醫(yī)藥機構分批次開展區(qū)內(nèi)檢查，現(xiàn)已完成第一批次區(qū)內(nèi)52家定點連鎖藥店檢查工作。此次檢查堅持問題導向，聚焦群眾反映強烈的突出問題，重點檢查定點連鎖藥店是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定、是否存在串換藥品（耗材）、刷醫(yī)保卡購買非醫(yī)保藥品或生活用品、偽造處方、虛記費用等違規(guī)行為，同時對藥品進銷存臺賬、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)與實際庫存一致性、從業(yè)人員醫(yī)保政策知曉情況等進行了細致核查。現(xiàn)已追回18家藥店違規(guī)基金2.06萬元，集體約談藥店區(qū)域負責人6人。
??? 自查自糾“自我體檢”。在做好日常檢查的同時，積極推動定點醫(yī)藥機構開展自查自糾工作，要求各定點醫(yī)藥機構對照醫(yī)保政策法規(guī)和服務協(xié)議，全面排查自身在醫(yī)保基金使用過程中存在的問題。同時，組織開展業(yè)務培訓，詳細解讀醫(yī)保政策和常見違規(guī)案例，提供自查自糾問題清單和操作指南，引導定點醫(yī)藥機構及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在問題。今年以來，累計開展業(yè)務培訓3場，醫(yī)藥機構自查自糾3輪次，通過自查自糾主動退回違規(guī)醫(yī)保基金72.79萬元。
??? 智慧監(jiān)管“科技賦能”。積極落實智慧監(jiān)管工作要求，通過大數(shù)據(jù)分析、智能審核等技術手段，對醫(yī)保基金使用情況進行全方位、全流程的監(jiān)控。今年來，結合智慧監(jiān)管疑似數(shù)據(jù)，智能審核結果，抽調(diào)醫(yī)學專家逐份核查違規(guī)病歷，認真比對合規(guī)數(shù)據(jù)，深入分析疑似原因，指導機構做好復議申訴以及整改落實工作。截至7月底，通過智能審核扣除違規(guī)基金14.67萬元，通過智慧監(jiān)督核查追回違規(guī)基金4.57萬元，通過大數(shù)據(jù)分析追回死亡人員違規(guī)醫(yī)保基金3.73萬元。
??? 完善機制“筑牢防線”。以群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治為重點，緊盯基金監(jiān)管制度建設，與人社、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立死亡人員信息建立常態(tài)化溝通機制、外傷聯(lián)合調(diào)查機制和醫(yī)藥機構準入退出互通機制等長效工作機制4個。制定完善《紅古區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)保自查自糾管理制度》《蘭州市紅古區(qū)醫(yī)療保障局案件移送與協(xié)調(diào)協(xié)作制度》等制度6個，根據(jù)涉企行政執(zhí)法管理要求，建立健全《紅古區(qū)醫(yī)療保障局涉企行政檢查制度》等醫(yī)保領域行政執(zhí)法制度3個。