??? 即日起，《開封市基本醫療保險按疾病診斷相關分組點數法付費實施細則（試行）》（征求意見稿）公開向社會征求意見建議。請將意見和建議于2020年4月24前發至郵箱yyfwglk@163.com。
??? 聯系人：郭建偉
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??????????????????? 2020年4月17日?
開封市基本醫療保險按疾病診斷相關分組點數法付費實施細則（試行）
（征求意見稿）
第一章? 總則
第一條?為貫徹落實國家、省、市關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革有關文件精神，保證按疾病診斷相關分組點數法付費順利運行,制定本實施細則。
第二條?城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“基本醫療保險”）參保人員在市內定點醫療機構發生的住院病例納入按疾病診斷相關分組（DRGs）結合點數法付費結算管理(以下簡稱“病組點數法付費”)，并逐步將“床日包干結算”中“重癥精神病”的住院病例、按病種付費結算住院病例納入病組點數法付費。
第三條?病組點數法付費管理遵循“總額預算、按月預付、點數計算、年終清算”，實行全市統一預決算、統一分組、統一病組基準點數、統一結算辦法。
第四條?統籌基金總額預算按《開封市基本醫療保險總額控制付費管理辦法（試行）》執行。
第五條?病組點數法付費管理方式是醫保經辦機構與定點醫療機構的醫療費用結算辦法，參保人員基本醫療保險待遇按照開封市基本醫療保險政策規定執行，不受本結算辦法影響。
第二章? 病組點數規則
第六條?結合《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10)》、《國際疾病分類手術與操作（ICD-9-CM-3）》，根據基本醫療保險歷史住院病例數據按疾病診斷相關組分組技術標準確定所在病組，統稱為病組。原則上病組組內變異系數（CV）小于或等于1，總體變異減低系數（RIV）大于或等于70%。
第七條?為更多地保留數據樣本和客觀真實，分組數據采取中間區段法和倍率法對數據進行裁剪，病組上限裁剪倍率和病組下限裁剪倍率根據數據情況合理確定，對高于本病組次均住院費用上限裁剪倍率或低于本病組次均住院費用下限裁剪倍率的病例進行裁剪。
第八條?基于病組穩定所需病例最大化的需求，病組分為穩定病組和非穩定病組。
（一）穩定病組。病組內例數符合大數定理要求界值或者例數大于5例且CV小于或等于1的病組。（二）非穩定病組。組內例數小于或等于5例的病組。（三）組內例數大于5且CV大于1的病組經中間區段法再次裁剪后，組內例數大于5且CV小于或等于1的納入穩定病組，否則納入非穩定病組。
第九條?病組基準點數分為穩定病組基準點數和非穩定病組基準點數，并按以下辦法確定。
（一）穩定病組每一病組基準點數=本病組所有醫療機構次均住院費用÷全市醫療機構所有病組次均住院費用×100，其中，次均住院費用的統計口徑按照中間區段法和倍率法，對穩定病組內裁剪上限以上和裁剪下限以下費用異常病例裁剪后的數據。
（二）非穩定病組每一病組基準點數=本病組所有醫療機構住院費用中位費用÷全市醫療機構所有病組次均住院費用×100。
（三）基準點數以前兩年的實際數據為主要依據，綜合考慮前第三、第四年數據變化情況進行確定，由市醫保經辦機構根據實際情況每年公布一次。
第十條?不同級別定點醫療機構采取級別調整系數進行調整。級別調整系數=該等級醫療機構本病組當期次均住院費用÷全市所有醫療機構本病組當期次均住院費用。若級別調整系數大于1時，確定為1。
（一）全市同等級醫療機構該病組總病例數大于5例時，采用級別調整系數。
（二）全市同等級醫療機構該病組總病例數小于或等于5例時，按就高相近等級調整系數確定，并按以下規則進行調整：
1.若該病組的一級醫療機構總病例數小于或等于5例時，則按該病組二級醫療機構級別調整系數確定，最大不超過1；若相應二級醫療機構級別調整系數不存在，則按該病組三級醫療機構級別調整系數確定，最大不超過1；
2.若該病組的二級醫療機構總病例數小于或等于5例時，則按該病組三級醫療機構級別調整系數確定，最大不超過1；若相應三級醫療機構調整系數不存在，則按該病組一級醫療機構級別調整系數確定，最大不超過1；
3.若該病組的三級醫療機構總病例數小于或等于5例時，則按該病組二級醫療機構級別調整系數確定，最大不超過1；若相應二級醫療機構級別調整系數不存在，則按一級醫療機構級別調整系數確定，最大不超過1；
4.若該病組等級醫療機構級別調整系數均不存在，則確定為1。
（三）定點醫療機構當年新發生病組的級別調整系數，按同等級醫療機構級別調整系數確定。
第十一條?病組分組、基準點數、級別調整系數每兩年至少調整一次。由市醫保經辦機構根據實際情況提出意見，與定點醫療機構談判協商一致，報醫療保障行政主管部門批準后執行。
第十二條?定點醫療機構開展首次施行的醫療新技術時，開展前2個月向市醫保經辦機構報備，市醫保經辦機構接到報備后2個月內，組織專家按可比合理醫療服務費用確定病組及點數。根據臨床過程同質、資源消耗相近的原則，可以納入已有分組的，予以納入已有分組；不能納入已有分組的，新增分組。
第三章 病組點數管理
第十三條?定點醫療機構住院病例入組流程如下：
（一）病案上傳。各定點醫療機構在每月15日前完成當月住院病例的病案上傳工作。
（二）病例分組。市醫保經辦機構在醫療機構完成病案上傳后5個工作日內，完成病例數據分組及分組結果下發工作。
（三）結果反饋。各定點醫療機構收到分組結果后7個工作日內，完成對分組結果的核對及病案數據的反饋工作。
（四）評審復核。分組標準委員會在各定點醫療機構完成反饋后10個工作日內作出評審復核意見。
（五）終審確認。市醫保經辦機構在評審復核完成后3個工作日內，完成病例數據分組調整、終審確認工作，并將最終分組結果下發。最終入組結果作為年終清算住院病例點數依據。
第十四條?病例按照分組規則分別入組穩定病組、非穩定病組和無法分入已有病組的病例。穩定病組內病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。
（一）高倍率病例
1.穩定病組中基準點數小于或等于100點的病組且費用高于本病組次均住院費用3倍的病例；
2.穩定病組中基準點數大于100點且小于或等于200點的病組且費用高于本病組次均住院費用2.5倍的病例；
3.穩定病組中基準點數大于200點的病組且費用高于本病組次均住院費用2倍的病例。
（二）低倍率病例穩定病組中費用低于本醫療機構該病組次均住院費用的下限裁剪倍率的病例。
（三）正常倍率病例不屬于高倍率和低倍率的其它入組病例。
第十五條?定點醫療機構住院病例的預核點數及預撥點數按以下辦法確定。
（一）正常倍率病例預核點數與預撥點數
1.正常倍率病例預核點數為正常倍率病例預撥點數；
2.正常倍率病例預撥點數=基準點數×級別調整系數。
（二）高倍率病例預核點數與預撥點數
1.高倍率病例預核點數=高倍率病例預撥點數+高倍率最高核準點數；
2.高倍率病例預撥點數=基準點數×級別調整系數；
3.高倍率病例最高核準點數=最高核準追加倍數×基準點數；最高核準追加倍數=該病例實際發生醫療費用÷全市所有醫療機構該病組當期次均住院費用-病組上限裁剪倍率。
（三）低倍率病例預核點數與預撥點數
1.低倍率病例預核點數為低倍率病例預撥點數；
2.低倍率病例預撥點數=基準點數×（該病例實際發生醫療費用÷全市所有醫療機構該病組當期次均住院費用），最高不超過基準點數×下限裁剪倍率。
（四）整組單議病例預核點數與預撥點數
1.整組單議病例預核點數=整組單議病例預撥點數+整組單議病例最高核準點數；
2.整組單議病例預撥點數=該病例實際發生醫療費用÷全市醫療機構所有病組當期次均住院費用×100×70%；
3.整組單議病例最高核準點數=該病例實際發生醫療費用÷全市醫療機構所有病組當期次均住院費用×100×30%。
第十六條?對因病施治但費用異常等特殊病例，實行特病單議，并由市醫保經辦機構負責組織定點醫療機構及分組標準委員會專家通過集體討論評審后核準特病單議點數。
（一）穩定病組的高倍率病例和非穩定病組、無法分入已有病組的病例、已有病組但我市病例數較少等病例，定期納入特病單議。年終參考周邊地區病例費用對納入特病單議病組進行考核，嚴格控制特病單議病組過度醫療。
（二）非穩定病組、無法分入已有病組的病例和已有病組但我市病例數較少（具體例數界值以實際數據測算為準）、組內資源消耗差異過大、開展新技術且無相應歷史數據等情況的特殊病組納入整組單議。
（三）符合納入特病單議范圍的病例，定點醫療機構應在終審確認后5個工作日內向市醫保經辦機構提出申請，并如實提供相關材料。
第四章 基金結算管理
第十七條?為加快醫?；鹬Ц稌r效，確保醫療機構不墊資，病組點數法付費的年度預算總控額度實行按月預付，通過公式計算出定點醫療機構月度住院病例醫療服務總值，再按一定比例預付給定點醫療機構。
（一）月每點數費用計算
月每點數費用＝（全市所有醫療機構月度住院總費用-月度住院參保人員實際發生支出統籌基金+月度住院預算支出統籌基金）÷全市所有醫療機構月度住院月預核總點數。
月度住院預算支出統籌基金按上年度每月發生醫療費用波動規律同比確定；若該月度住院預算支出統籌基金大于月度住院參保人員實際發生支出統籌基金，該月度住院預算支出統籌基金額度調整為月度住院參保人員實際發生支出統籌基金，當月預算基金結余額滾存累積至次月預算基金額度內。
（二）月預核總點數計算
1.醫療機構月度預核總點數為所有病例預核點數之和。具體病例預核點數按本實施細則第十五條規定計算。
2.病人出院后15日內再次以同一病組住院的病例，無合理原因的，扣減前次住院醫療機構該病例獲得點數的一半。
3.凡查處違規的病例，扣除相應的點數。
（三）費用撥付
1.每月實際撥付醫療機構費用=月每點數費用×（月度預撥總點數+特病單議核準追加點數）×預撥比例-該月審核扣款-月度其他實際已收總費用。具體病例預撥點數與特病單議核準追加點數，分別按本實施細則第十五條、第十六條規定計算。
2.市醫保經辦機構在病例分組確認后10個工作日內進行費用撥付。
（四）納入特病單議病例由市醫保經辦機構組織專家評審，符合條件的病例點數在評審確認次月追加。
（五）市醫保經辦機構按需組織對病例進行審核，并于審核次月扣減違規病例相應點數。
第十八條?清算年度為每年1月1日至當年12月31日，每一病例結算以結算時間為準。市醫保經辦機構在當年市內住院醫療費用按病組點數法付費的可分配統籌基金總額的范圍內，制定年終清算方案。清算并撥付工作應于次年4月底前完成。
（一）年度病組點數法付費統籌支出清算總額=全市定點醫療機構年度統籌支出總控額度-結余醫保留用基金金額-不納入病組點數法付費統籌基金實際支出；其中：按照“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制的基本原則，全市定點醫療機構年度病組點數法付費統籌支出清算總額與市內參保人員住院統籌基金報銷總額相比，出現超支的，按照全市定點醫療機構年度病組點數法付費統籌支出清算總額進行清算；出現結余的，結余醫保留用基金金額=（全市定點醫療機構年度病組點數法付費統籌支出清算總額-市內參保人員住院統籌基金報銷總額）×15%；不納入病組點數法付費統籌基金實際支出包括異地聯網住院統籌支出、門診特殊疾病統籌支出等，具體以每年制定的總額控制方案中明確的為準。
（二）年度清算每點數費用計算
1.年度清算每點數費用=(全市定點醫療機構年度病組點數法付費統籌支出清算總額+全市定點醫療機構年度其他實際已收總費用)÷全市定點醫療機構考核后年度病例總點數；其中：全市定點醫療機構年度其他實際已收總費用=全市定點醫療機構年度住院總費用-市內參保人員住院實際發生統籌基金支出，即：全市定點醫療機構年度參保人員個人實際承擔總費用+公務員補助等其他資金支付總費用。
2.全市定點醫療機構考核后年度病例總點數為全市所有納入病組點數法醫療機構考核后年度病例總點數的總和。
3.每個定點醫療機構考核后年度病例總點數=每個定點醫療機構年度病例總點數×年度考核清算系數。
4.每個定點醫療機構年度病例總點數=該醫療機構月度（預撥）總點數全年總和+特病單議核準點數全年總和±全年病組點數調整（補足或扣回）總和-全年違規扣除點數總和。
5. 年度考核清算系數=(年度考核得分+組均醫療費用指標+人次人頭比指標+自付比指標+疾病診治編碼數據上傳準確率指標)÷5。
（1）年度考核得分對應清算系數以定點醫藥機構年度考核辦法及相關實施細則為準。
（2）組均醫療費用指標=Σ（同級同類醫療機構某病組組均醫療費用÷該院某病組組均醫療費用）÷該院病組數。
（3）人次人頭比指標=同級同類醫療機構平均人次人頭比÷該院實際人次人頭比。
（4）自付比指標=同級同類醫療機構平均自付比÷該院自付比。
（5）疾病診治編碼數據上傳準確率指標=（醫療機構疾病診治編碼數據上傳準確率÷全市平均的疾病診治編碼數據上傳準確率+該院病案填報準確率÷全市平均的病案填報準確率）÷2；其中：醫療機構疾病診治編碼數據上傳準確率=該院疾病診治編碼抽查準確例數÷該院抽查總例數×100％；全市平均的疾病診治編碼數據上傳準確率＝各醫療機構疾病診治編碼抽查準確總例數÷全市抽查總例數；醫療機構病案填報準確率=該院病案填報準確例數÷該院病案填報總例數×100％；全市平均的病案填報準確率＝各醫療機構病案填報準確總例數÷全市病案填報總例數。若醫療機構疾病診治編碼數據上傳準確率低于80%的，按80%作為全市平均的疾病診治編碼數據上傳準確率的計算基數。
（5）各定點醫療機構年度考核清算系數低于90%的，按90%計算；高于105%的，按105%計算。
（6）新納入的市內定點醫療機構，納入的第一年考核清算系數為1，第二年及以后按本辦法的相關規定計算。
（三）醫療機構年終清算撥付費用計算各定點醫療機構病組點數法年終清算撥付費用按照以下方法計算：
1.定點醫療機構年度清算撥付費用=醫療機構考核后年度應得總費用-全市醫療機構年度其他實際已收總費用-累計月已撥付費用-本機構年度違規扣款總額；
2.定點醫療機構考核后年度應得總費用=醫療機構考核后年度病例總點數×年度清算每點數費用；
3.年度違規扣款滾入下年基金結余。
（四）由于歷史病案數據不準確導致的分組問題，原則上年終時可采用當年數據重新計算病組平均費用及調整系數。
第五章 醫療服務質量管理
第十九條?定點醫療機構及其醫保醫師要嚴格按照衛健部門規定的醫療服務質量要求把握出入院標準，不得降低收住院病人的標準，不得誘導病人住院和手術，不得推諉病人，嚴禁“掛名（床）住院”“分解住院”“體檢住院”。
第二十條?定點醫療機構及其醫保醫師對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。不得將住院自費費用分解至門診結算；不得將不滿一個療程且無合理原因、無特殊原因而本院有條件有能力診治的病人推轉到其他定點醫療機構；不得要求參保病人在院期間醫保結算后轉自費住院病例；不得人為減少必要的醫療服務而影響醫療質量；不得提供與本次住院治療無關的醫療服務，病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合。
第二十一條?定點醫療機構應加強病案質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規范填寫疾病名稱、手術操作名稱，規范名稱按醫保部門推廣的醫保版國際疾病分類（ICD-10）、手術分類（ICD-9-CM）填寫，出院診斷按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關的主要手術操作，并依次填寫，避免和防止人為的疾病診斷升級。
第二十二條?強化病例審查，監督防范和有力處置通過升級病案診斷、分解服務過程等進行牟利的行為。市醫保經辦機構定期組織定點醫療機構有關人員對病例疾病診斷和病案按照5-15%的比例進行交叉抽審，必要時可組織專家進行評審。
第二十三條?加強定點醫療機構監管，進一步完善定點醫療機構協議及醫保醫師協議管理內容，對查實“高套點數”“分解住院”“掛名（床）住院”“體檢住院”、不滿一個療程并且無合理原因、不符合入出院指征、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉到其他定點醫療機構、將住院自費費用分解至門診結算的病例，將不予結算病例點數，并按照相關規定以及協議約定予以處罰，對涉事醫生按《開封市醫療保障協議醫師管理暫行辦法》的有關規定予以處理。
第二十四條?建立醫療服務質量分析評價考核機制。依據“綜合醫院醫療質理管理與控制指標”“綜合醫院評審標準”等衛生行政部門相關質控指標，通過醫保智能監管平臺以及建立病案填報質量評價信息系統，引入參保人員滿意度、病組績效對比分析、同行評議等評價方式，建立醫療機構費用控制、運行績效、質量管理和社會滿意度等指標的醫療服務質量評價體系，并根據實際運行情況不斷調整完善。醫療服務質量分析評價結果滿分為100分，評價結果年終向醫療機構公布。醫療服務質量分析評價結果逐步納入醫療機構年度考核。
第二十五條?探索引入第三方專業服務，建設和持續完善病組分組技術應用能力，增強疑難病案審查力量，不斷完善全市智能審核知識體系，提高醫療質量評價指標建模及應用分析能力、醫保大數據挖掘分析應用能力等，切實提升醫保智能監管和醫療服務質量評價水平。
第二十六條?探索建立包括費用效率指數、藥品檢查費用占比、人頭人次比等指標的費用效率系數，引導醫療機構優化成本結構，提高醫院對醫?；鹗褂眯省l件成熟后,住院病例點數計算公式調整為：住院病例點數=基準點數×級別調整系數×費用效率系數。
第二十七條?建立“獎優罰劣”點數調整機制。根據年度考核、服務評價、費用效率等對醫療機構逐步建立完善綜合評估辦法，扣罰靠后醫療機構點數用于獎勵評估結果靠前的醫療機構。
第六章 決策與評估制度
第二十八條?成立DRG工作專家委員會，承擔因病組點數法付費工作需要開展的有關評估、評審等工作。成員由定點醫療機構向市醫療保障部門申報，經綜合評定后公布。
申報DRG工作專家委員會成員條件如下：（一）市內二級及以上醫保定點醫療機構中從事臨床學科（包括藥劑科）、醫療管理、衛生經濟管理、病案管理等工作具有副高級以上專業技術職務或中級職稱滿5年以上的專業技術人員和醫保部門負責人。（二）具有較高的專業技術水平和學術造詣，在本專業學科領域內有一定權威性。（三）熱心社會公益事業，工作責任心強，具有較高的職業道德修養，秉公辦事，保守秘密。（四）了解基本醫療保險相關政策和DRG業務知識。
第二十九條?為公平、公正、公開評審病組分組工作中特殊病例的醫療合理性、分組合理性等事項，市醫保經辦機構根據需要，組織開展評估、評審工作。評估專家按評估所需相應專業從醫療保險專家庫中抽選，每專業原則上不少于3人。按少數服從多數原則由評估專家組做出評估意見。定點醫療機構對評估意見有異議的，可向醫療保障行政部門提出申訴。
第三十條?病組點數法付費工作中的重大事項由市醫保經辦機構將相關情況報醫療保障行政部門研究決定。
第三十一條?建立完善醫保與定點醫療機構的交流溝通機制，及時研究解決在工作實施過程中遇到的困難和問題，并對定點醫療機構進行配套改革提供數據支持。
第七章 附則
第三十二條?本實施細則中涉及定點醫療機構病組基準點數、級別調整系數、費用清算等計算結果，均保留兩位小數。
第三十三條?本實施細則從2020年5月1日起試行。
第三十四條?本實施細則由開封市醫療保障局負責解釋。