各市（含定州、辛集市）人民政府，各縣（市、區）人民政府，雄安新區管委會，省政府各部門：
??為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）精神，結合我省實際，提出如下實施意見。
??一、總體要求
??（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，貫徹落實省委九屆九次、十次全會精神，按照黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，加快推進醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，以“零容忍”態度堅決打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我省醫療保障制度健康持續發展。
??（二）基本原則。堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規，公平公正。堅持政府主導、社會共治，開創基金監管工作新格局。堅持改革創新、協同高效，不斷提升基金監管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造基金監管良好氛圍。
??（三）主要目標。到2025年，基本建成醫保基金監管責任體系、制度體系、執法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、精細化、智能化、常態化，并在實踐中不斷發展完善。
??二、明確職責，健全多層次的基金監管責任體系
??（一）堅持黨的領導。加強黨的全面領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制，醫療保障部門、定點醫藥機構要切實加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省中醫藥管理局，各市、縣政府，雄安新區管委會）
??（二）強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。壓實市、縣政府屬地責任，建立完善由市、縣政府分管領導為召集人，醫療保障部門牽頭，衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等有關部門參加的醫保基金監管聯席會議制度，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。強化醫療保障部門基金監管主體責任，落實衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等有關部門協同監管責任。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省公安廳、省市場監管局、省審計廳、省藥品監管局、省中醫藥管理局，各市、縣政府，雄安新區管委會）
??（三）推進行業自律和醫療機構自我管理。積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支持其在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。壓實定點醫藥機構和從業人員自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、價格、財務、系統安全等內部管理機制，自覺接受醫保監管和社會監督。鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。（責任單位：省衛生健康委、省藥品監管局、省醫療保障局、省民政廳）
??三、創新方式，健全嚴密有力的基金監管制度體系
??（一）健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。檢查采取現場檢查和非現場檢查等方式進行。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。規范執法權限、程序和處罰標準，最大限度減少自由裁量權。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。（責任單位：省醫療保障局、省市場監管局、省財政廳）
??（二）完善智能監控制度。高起點推進醫保標準化和信息化建設，統一醫療保障業務標準和技術標準，建立全省統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實現醫保基金從征繳到使用全過程信息化，確保醫保基金管住用好，信息互聯互通。建立全省統一的醫保智能監控系統，加強大數據應用，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控效能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫、購藥即時結算，結算數據全部上線。（責任單位：省醫療保障局、省政務服務管理辦公室、省衛生健康委、省中醫藥管理局）
??（三）完善舉報獎勵制度。醫療保障和財政部門要嚴格落實并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵并及時兌現獎勵資金，激勵群眾和社會各方積極參與監督。暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。（責任單位：省醫療保障局、省財政廳）
??（四）建立信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度，每年向醫療保障部門報告藥品、醫用耗材進銷存，醫療服務項目開展情況及財務信息等，并對其真實性和完整性進行承諾。推進醫療保障信用體系建設，建立定點醫藥機構和參保人醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，加強對定點醫藥機構、醫保醫師考核，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、結余留用、檢查稽核、協議管理等掛鉤。建立醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省政務服務管理辦公室、省市場監管局、省中醫藥管理局）
??（五）健全綜合監管制度。適應醫保管理服務特點，完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度和協同執法工作機制，推行網格化管理。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。公安機關對涉嫌欺詐騙取醫保基金的案件線索，提前介入檢查，及時依法立案偵查。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，市場監管部門、藥品監管部門按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經營行為、執業藥師管理。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，依法將醫保基金、醫保經辦機構、監管機構列入年度審計計劃，對醫保基金收支、使用情況進行審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。其他有關部門按照職責做好相關工作。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省公安廳、省市場監管局、省審計廳、省藥品監管局，各市、縣政府，雄安新區管委會）
??（六）完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監管，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。逐步建立信息披露制度，醫保經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，公開定點醫藥機構醫藥總費用、次（人）均費用、藥品耗材采購價格、醫保目錄內藥品診療項目使用比例等信息，主動接受社會監督。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾、醫藥機構和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體、社會監督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省委宣傳部）
??四、深化改革，完善協同高效的基金監管保障體系
??（一）強化醫保基金監管法治及規范保障。嚴格執行國家醫保基金使用監督管理條例及其配套辦法，加快推進我省醫保基金監管相關法規制定。完善醫保定點醫藥機構協議管理辦法，強化協議條款及指標約束作用，實行動態管理，完善退出機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。出臺并落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。（責任單位：省醫療保障局、省司法廳、省衛生健康委、省中醫藥管理局、省藥品監管局）
??（二）加強醫保基金監督檢查能力保障。自上而下完善醫保基金監管機制，建立健全醫保基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術手段。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，行政監管負責依法查處醫療保障領域違法違規行為和信用管理等工作，經辦稽核負責協議管理、費用監控、稽查審核等工作。建立健全經辦機構內部控制制度，強化內部權力制約制衡機制，定期對經辦機構內控風險進行評估，健全責任體系，嚴格責任制度，加強考核問責，筑牢基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。（責任單位：省醫療保障局、省財政廳、省委編辦、省衛生健康委）
??（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。對醫保基金管理使用情況進行全面排查，完善制度措施，堵塞漏洞、防范風險。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴查重罰欺詐騙保的單位和個人，切實防止內外勾結騙取醫保基金。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任，醫療保障部門依法依規加強行政處罰力度。對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。將欺詐騙保情節嚴重的單位和個人，納入失信聯合懲戒對象名單。（責任單位：省醫療保障局、省公安廳、省衛生健康委、省藥品監管局、省政務服務管理辦公室，各市、縣政府，雄安新區管委會）
??（四）統籌推進醫療保障相關制度改革。加強基金運行管理和風險預警，全面實施預算績效管理，堅決守住不發生系統性風險底線。嚴格落實國家醫療保障待遇清單制度，深化醫保支付方式改革，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、協議、結算管理，實施更有效的醫保支付，增強醫保對醫藥服務的激勵約束作用。強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。（責任單位：省醫療保障局、省財政廳、省稅務局、省衛生健康委，各市、縣政府，雄安新區管委會）
??（五）協同推進醫藥服務體系改革。深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革，加強中選藥品、醫用耗材采購使用的監管，防止出現招而不采、采而不用，保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務。適當拉開不同級別醫療機構基本醫療保險政策范圍內住院報銷比例，城鄉居民和職工基本醫療保險一級、二級醫療機構政策范圍內報銷比例相差分別不低于10%和3%，二級、三級醫療機構政策范圍內報銷比例相差分別不低于15%和5%，引導群眾到基層醫療機構就醫就診，促進形成科學合理的就醫秩序。加快推進緊密型醫聯體建設，切實提高醫聯體覆蓋面。發展遠程醫療服務，推動專家優質醫療資源下沉基層。全面推行鄉村一體化管理，扎實推進家庭醫生簽約服務，不斷提高履約質量。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范醫療機構和醫務人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高治理。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省財政廳）
??（六）健全利益調控機制。堅持政策引導，統籌處理好政府、患者、醫療機構、醫務人員四方關系，統籌兼顧四方利益，充分調動各方積極性。強化市、縣政府責任，落實全民參保計劃和依法參保要求，增強全民參保意識，著眼保基本、全覆蓋，加大學生、新生兒、繳費中斷人員等重點群體參保擴面力度，清理戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，杜絕發生參保空檔期，確保應保盡保。對特殊困難家庭和居民，要有針對性的加強幫扶。城鎮職工和城鄉居民應積極主動參加基本醫療保險。規范醫療機構診療行為，嚴禁醫療機構及其醫務人員誘導患者院外購藥，嚴禁違規開具大處方。醫保定點醫療機構一般應使用醫保目錄內藥品、診療項目和醫用耗材，其中，一、二、三級公立定點醫療機構使用基本藥物應分別達到90%、80%、60%左右，切實維護患者權益。實施醫保基金結余獎勵返還政策，實行集中帶量采購的藥品和醫用耗材，結余醫保資金醫療機構可留用50%。未實行集中帶量采購的藥品和醫用耗材，鼓勵醫療機構通過談判降低采購價格，采購價格比醫保支付價格低10%以內的,所節約醫保資金的50%返還醫療機構;采購價格比醫保支付價格低10%-20%的,所節約醫保資金的70%返還醫療機構;采購價格比醫保支付價格低20%以上的,所節約醫保資金全部返還醫療機構。對實行人財物一體化管理的醫聯體，醫保資金按人頭打包支付，結余的醫保資金留給醫聯體。結余留給醫療機構的醫保資金，60%-70%用于醫務人員的薪酬發放，30%-40%用于醫療機構發展。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省財政廳）
??五、加強領導，形成基金監管工作合力
??（一）強化組織領導。把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。各級政府要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，加強領導、統籌協調、積極推進。醫療保障行政部門是醫保基金監管的主要負責部門，公安、民政、司法、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、稅務、市場監管、銀保監、中醫藥管理、藥品監管等部門依法履行相應職責，協同推進改革。要加強信息交流，實現聯動響應，推進綜合監管結果協同運用。
??（二）健全工作機制。建立基金監管激勵問責機制，將打擊欺詐騙保納入相關工作考核。要強化協同配合和責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，真正形成監管合力。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。
??（三）加強宣傳引導。各地各有關部門要采取多種形式大力宣傳加強醫保基金監管的重要性，動員社會各方共同推進監管制度體系改革。要加強輿論引導，凝聚社會共識，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。
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??河北省人民政府辦公廳
??2020年9月21日
??（此件公開發布）