??? 為進一步完善異地就醫直接結算管理，規范門診慢特病跨省直接結算流程，維護醫保基金安全，自治區醫保局會同財政廳印發了《關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務擴大跨省異地就醫門診慢特病結算病種范圍的通知》（新醫保發〔2024〕58號，以下簡稱《通知》）。現對有關內容解讀如下：
??? 一、《通知》出臺背景
??? 黨的二十大作出“落實異地就醫結算”的部署要求，今年政府工作報告也明確了“落實和完善異地就醫結算”的工作任務，自治區醫保局按照黨中央、國務院決策部署全力推進疆內和跨省異地就醫直接結算改革。2024年1-10月，我區參保人員跨省住院和門診直接結算207.80萬人次，醫療總費用36.08億元，醫保報銷25.04億元，較上年同期增長95.02%；疆內住院和門診直接結算359.93萬人次，醫療總費用93.78億元，醫保報銷48.05億元，較上年同期增長12.32%。為落實習近平總書記“做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”的要求，合理確定異地就醫報銷政策，擴大跨省直接結算門診慢特病病種范圍，根據根據國家醫保局、財政部《關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》（醫保發〔2024〕21號）、《關于穩妥有序擴大跨省直接結算門診慢特病病種范圍的通知》（醫保辦發〔2024〕19號）制定本《通知》，將跨省直接結算門診慢特病病種數量從5種增加到10種，提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
??? 二、《通知》主要內容
??? 一是加強異地就醫直接結算管理。《通知》完善了異地就醫備案辦理流程，要求各地嚴格執行《全國醫療保障經辦政務服務事項清單（2023年版）》，保障多種渠道備案的材料統一，做好備案告知服務。同時，嚴格執行跨省異地就醫備案政策，強化異地就醫備案管理，細化辦事承諾方式。
??? 二是合理確定異地就醫報銷政策。《通知》要求各地合理確定跨省異地就醫差異化結算報銷政策，臨時外出就醫人員報銷水平與參保地同級別醫療機構報銷水平保持合理差異。疆內異地轉診人員支付比例降低10個百分點（含所有直接結算基金項，下同），非急診且未轉診的其他臨時外出就醫人員支付比例降低20個百分點；跨省異地轉診人員支付比例降低15個百分點，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例降低25個百分點。
??? 三是擴大跨省異地就醫慢特病結算病種。《通知》要求2024年底前，所有統籌地區作為就醫地提供慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。在延續原有結算政策的基礎上，強調跨省直接結算只是結算方式變化，并不改變參保地原有門診慢特病保障病種范圍。即參保地有相應病種待遇的，支持參保人員享受門診慢特病跨省直接結算服務，并合理確定跨省就醫差異化結算報銷政策，確保基金安全可持續；沒有相應門診慢特病待遇的，按規定做好普通門診費用跨省直接結算工作。
??? 四是進一步規范門診慢特病結算流程。《通知》從門診慢特病病種待遇認定、資格識別、結算病種代碼和名稱互認、分病種單獨結算、妥善處理退費需求等5個方面進一步規范門診慢特病跨省直接結算流程。
??? 五是強化就醫地管理責任。《通知》從加強日常審核、完善費用協查、異地就醫費用納入DRG/DIP管理三方面入手，要求就醫地經辦機構將異地就醫人員納入本地同質化管理，強化就醫地省級醫保部門監督指導，壓實就醫地管理責任，做好跨省異地就醫費用審核扣款情況的跟蹤監測。
??? 六是優化異地就醫直接結算經辦服務。《通知》要求各統籌地區加強宣傳培訓，在問題協同、業務審核、信息共享等方面加強異地就醫業務協同管理，建立健全每日報錯治理機制、系統運維報告機制、系統應急處置機制，強化省級醫保部門與財政部門資金清算方面的協作配合。同時加強異地就醫直接結算監測工作，不斷完善異地就醫基金監管機制，進一步推動區域監管聯動，提升醫保基金監管能力。