各地級以上市衛生健康局（委）、財政局、醫療保障局、中醫藥局、團委：
??為深入推動健康養老體系建設，加強老年人健康管理，根據省人民政府辦公廳《關于做好2023年省十件民生實事督查落實工作的通知》（粵府督函〔2023〕2號）有關要求，廣東省衛生健康委員會、廣東省財政廳、廣東省醫療保障局、廣東省中醫藥局、共青團廣東省委聯合制定了《落實省政府民生實事 以家庭醫生簽約服務推進城鄉社區老年人健康管理工作實施方案》。現印發你們，請貫徹執行。
??實施過程中遇到的有關問題，請向相關部門反映。
??省衛生健康委聯系人：聶輝，聯系電話：020-83828152；
??省財政廳聯系人：耿長河，聯系電話：020-83170491；
??省醫保局聯系人：郭佳楠，聯系電話：020-83260329；
??省中醫藥局聯系人：龍康君，聯系電話：020-83848467；
??共青團廣東省委聯系人：贠德政，聯系電話：020-87786223。
廣東省衛生健康委????廣東省財政廳????廣東省醫療保障局
廣東省中醫藥局???????????????共青團廣東省委
2023年4月6日
落實省政府民生實事 以家庭醫生簽約服務推進城鄉社區老年人健康管理
工作實施方案
??2023年，持續推進家庭醫生簽約服務，城鄉社區65歲及以上老年人健康管理納入省十件民生實事。為保障該項工作落地見效，制定本實施方案。
??一、工作目標
??充分發揮基層醫療衛生機構專業服務作用，優化家庭醫生簽約服務，加快提升65歲及以上老年人簽約服務覆蓋面。將合并基礎疾病的老年人作為家庭簽約服務優先保障對象，城鄉社區65歲及以上老年人健康管理率超過60%，促進老年人身心健康，預防和減少老年人重癥疾病發生。
??二、重點任務
??（一）老年人健康宣教“3個1”。基層醫療衛生機構要每季度舉辦一次老年健康宣傳教育活動，對每位65歲及以上老年就診者提供1份健康教育處方，對每位簽約家庭醫生服務的65歲及以上老年人提供1次面對面健康咨詢和指導（含視頻、線下）。充分利用新媒體平臺及現場宣講等多種形式，并積極探索多元化的宣教模式，面向老年人及其照護者開展健康宣傳教育，廣泛傳播營養膳食、疫苗接種、傷害預防、康復護理、中醫養生保健、應急救助等科學知識及心腦血管、糖尿病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、口腔防治等慢性病防治內容，提升老年人健康素養，引導老年人形成良好的健康生活方式。健康教育相關信息可參考附件2，省疾控中心要加強專業技術支撐，省衛生健康宣教中心要定期設計老年人健康教育材料供各地參考使用。〔各地級以上市衛生健康局（委）牽頭，省疾控中心、省衛生健康宣教中心參與〕
??（二）加強老年友善醫療服務。以“四心”為目標，持續推動基層醫療衛生機構創建老年友善醫療機構。加強無障礙通道、無障礙衛生間、無障礙電梯等建設，廁所安裝一鍵呼叫鈴，配備愛心輪椅、老花鏡，優化院內標識指引，推動便捷設施多樣化，讓老人就醫“安心”。優化全流程服務，適度保留傳統人工服務，設置老年人優先服務窗口，保留現場號源，對醫院自助設備進行“適老化”改造，讓老人就醫“省心”。開啟特色志愿服務，提供在院專人就醫陪同志愿服務，為轄區病情穩定的臥床老人提供上門服務，讓老人就醫“暖心”。規范“兩慢病”規范化診療，實現讓病人少跑腿，就診、結算、化驗、檢查、取藥一站式服務的目標，提升醫療服務能力，讓老人就醫“放心”。到2023年底，全省基層醫療衛生機構老年友善醫療機構建設比例達到82%以上。〔各地級以上市衛生健康局（委）、團委、醫保局按職責落實〕
??（三）加強免費基本公共衛生服務。落實財政補助標準及專項經費支持，進一步發揮基本公共衛生服務項目在65歲及以上老年人健康管理中的獨特優勢，每年免費為其提供1次健康體檢、1次中醫體質辨識、建立1份居民電子健康檔案、提供1次健康評價、1次健康指導。加強生活方式和健康狀況評估，了解老年人基本健康狀況、生活自理能力與吸煙、飲酒、飲食、體育鍛煉等生活方式，以及既往所患疾病、目前慢性疾病常見癥狀與治療情況等，幫助老年人盡早發現健康風險因素，早期發現疾病并進行針對性治療。對患有高血壓、糖尿病的老年人要免費提供1年不少于4次的隨訪管理，以有效控制病情進展，監測治療效果，降低疾病危害。進一步規范老年人中醫藥健康管理，加強健康檔案、中醫體質辨識、中醫藥保健指導和服務，65歲及以上老年人中醫藥健康管理率要力爭超過70%。對轄區內自愿提出申請的65歲及以上失能老年人上門進行健康評估，對經過健康評估符合條件的失能老年人及照護者每年提供至少1次包括康復護理指導、跌倒預防及居家照料指導、用藥指導、心理支持等內容的個性化健康服務，推動65歲及以上失能老年人健康服務率達到35%。〔各地級以上市衛生健康局（委）、財政局根據職責落實〕
??（四）優先提供家庭醫生簽約服務。要推動資源下沉，通過聯合病房、聯合門診、遠程醫療，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務，將基本公共衛生服務融入簽約服務全過程、推動醫防融合。推動“互聯網+家庭醫生”簽約服務，創新服務形式，增強服務的連續性、協同性和高效性。各地要結合本地區基層醫療衛生機構服務能力，參考《廣東省家庭醫生簽約服務包（第一批）》（粵衛函〔2016〕1279號）完善本地基本包，指導有條件的機構針對冠心病、高血壓和糖尿病并發癥預防管理、中醫康復治療等老年居民健康需求提供個性化服務（參見附件3）。鼓勵實行更靈活的簽約方式和簽約周期，在縣域醫共體、城市醫療集團（醫聯體）內可實行組合式簽約，方便老年人接受在不同層級的醫療衛生機構獲得連續性簽約服務。〔各地級以上市衛生健康局（委）、財政局、醫療保障局根據職責落實〕
??（五）加強預約居家醫療護理。貫徹落實國家衛生健康委《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》（國衛辦醫發〔2020〕24號），支持有條件的基層醫療衛生機構為轄區65歲及以上有醫療服務需求且行動不便的失能、高齡老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫療服務的老年患者提供家庭病床、上門巡診等居家醫療服務。健全居家醫療服務的風險防控機制，完善價格等相關政策。有條件的機構可結合實際開展“互聯網+護理服務”，為居家失能老年人提供基本生活照顧、常用醫療護理服務、常用中醫護理服務。〔各地級以上市衛生健康局（委）、財政局、醫療保障局根據職責落實〕
??（六）加強基層用藥保障。落實國家基本藥物制度，完善優先配備使用基本藥物機制，落實醫保藥品目錄藥品配備和使用管理等政策，鼓勵城市醫療集團等建立藥品聯動管理機制，促進上下級醫療機構用藥銜接，進一步適應簽約居民基本用藥需求。推動家庭藥學服務融入家庭醫生簽約團隊，為老年人提供慢性病管理、藥箱整理、用藥咨詢等服務，家庭醫生應關注老年特有的多重用藥安全問題，加強對老年人及其照護者的指導，促進老年人安全合理用藥。家庭醫生可以為符合條件的簽約慢性病患者開具4～12周長期處方，到2023年底，85%的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均應提供長期處方服務。〔各地級以上市衛生健康局（委）、醫療保障局根據職責落實〕
???三、組織實施
??（一）加強組織領導。省衛生健康委每季度牽頭組織有關部門開展專項調研指導，重點檢查各地政策保障和工作落實情況。各部門根據職責，加強保障。各地市衛生健康局每季度報送老年人健康管理工作進展情況（詳見附件1）。各基層醫療衛生機構要將老年人簽約履約及健康管理各項工作開展情況和成效與相關重點工作的考核、資金分配、評先評優等相掛鉤，切實發揮考核激勵導向作用。
??（二）加強業務培訓。針對家庭醫生服務團隊需求，通過線上和線下相結合的培訓模式，開展多種層次的業務培訓，提升基本醫療、公共衛生和健康管理服務能力，注重全科理念、實用技能和健康管理智能化培訓。遴選首批省級家庭醫生培訓基地，將老年健康管理納入2023年基本公共衛生服務職業技能競賽。組織各地項目管理人員和業務骨干進行交叉指導。
??（三）加強信息支撐。各地要通過全民健康信息平臺，加強垂直業務系統與居民電子健康檔案系統的信息共享。有條件的地區要加強醫療機構間電子病歷、檢驗檢查結果、雙向轉診等信息共享，加快建設家庭醫生簽約服務信息系統，實現線上簽約、服務預約等功能。