2022年11月30日，德宏州人民政府辦公室印發了《德宏州城鄉居民大病保險實施辦法》（德政辦規〔2022〕4號），現對有關內容解讀如下：
一、《實施辦法》出臺背景
政府機構改革，對政府組成部門相關職能職責進行了整合，國家、省醫療保障局對醫保政策進行了調整，《德宏州城鄉居民大病保險實施細則（暫行）》（德人社發〔2017〕142號）相關內容已不適應當前醫療保障事業的發展，亟需修改完善，以滿足新時代新形勢醫保工作需要。
二、《實施辦法》制定依據
《德宏州城鄉居民大病保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）制定主要依據黨中央、國務院決策部署和省委、省政府有關要求，依據《云南省人民政府辦公廳關于印發云南省全面推進城鄉居民大病保險實施方案的通知》《云南省人力資源和社會保障廳?云南省衛生和計劃生育委員會關于統一城鄉居民基本醫療保險待遇有關問題的通知》和《云南省醫療保障局?云南省財政廳關于印發云南省醫療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》，整合吸納了《德宏州城鄉居民基本醫療保險試行辦法》等有關規定。
三、起草原則
（一）適應當前德宏州經濟發展水平。
（二）優化政策設計。
（三）充分體現公平競爭。
（四）合理調整為更加公平普惠的醫保待遇。
四、《實施辦法》主要框架及內容
《德宏州城鄉居民大病保險實施辦法》共26條，主要包括城鄉居民大病保險的營運模式、參保范圍、基金籌集和管理、待遇、費用結算、組織保障等方面。
（一）運營模式。一是州級醫療保障部門委托集中采購機構或具有政府采購代理資格的代理機構，根據“收支平衡、略有結余”的原則公開招標選擇符合要求的1家商業保險機構承辦城鄉居民大病醫療保險業務。每一承辦期為3—5年。二是遵循收支平衡、保本微利的原則，進一步合理控制承保公司盈利率。建立城鄉居民大病保險收支結余和政策性虧損的分擔機制。
（二）參保范圍。參加城鄉居民基本醫療保險的人員應當參加城鄉居民大病保險。
（三）基金籌集和管理。進一步明確城鄉居民大病醫療保險資金籌集渠道是從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，個人不繳費。承辦機構設立城鄉居民大病保險資金賬戶，城鄉居民大病保險資金實行專賬核算，專款專用。
（四）待遇。參保次年的1月1日—12月31日為待遇享受期，可以享受特殊疾病門診、住院待遇。在一個參保年度內城鄉居民大病醫療保險的累計最高賠付限額為15萬元。
（五）費用結算。明確參保人“一站式”結算和零星報銷的方式、時間，承辦機構與定點醫藥機構的結算方式和時間。
（六）組織保障。進一步明確醫保部門、承辦機構、定點醫藥機構、財政、審計、保險監管等部門的職能職責。
四、調整內容
（一）運營模式。調整承保公司盈利率，建立運營成本和利潤與資金使用效率掛鉤的激勵約束機制。
（二）待遇方面。大病醫療保險實行分段位賠付，具體賠付比例和分級診療掛鉤。不符合轉診轉院規范住院的賠付比例降低5個百分點。
（三）費用結算方面。進一步簡化就醫結算流程，參保人特殊原因未直接結算的，由患者個人先行墊付，待醫療終結后，持中華人民共和國社會保障卡和有效單據（醫療費發票、病情證明、住院費用清單）等相關資料向參保地醫保經辦機構大病醫療保險合署辦申請辦理大病理賠。
《德宏州城鄉居民大病醫療保險實施辦法》的出臺將進一步健全城鄉居民醫保制度，增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率。