各縣市人民政府，州政府各部門：
現將《恩施州城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法（試行）》印發給你們，請遵照執行。
恩施自治州人民政府
2019年12月31日
恩施州城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法（試行）
第一條 ?為進一步完善我州城鄉居民基本醫療保險制度，提高居民醫保基金使用效率，減輕參保居民門診醫療費用負擔，根據《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（鄂政發〔2017〕9號）、《省人社廳關于建立城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的指導意見》（鄂人社發〔2011〕76號）、《恩施土家族苗族自治州城鄉基本醫療保險實施辦法》（恩施州政規〔2017〕4號）規定，結合我州實際，制定本辦法。
第二條 ?我州城鄉居民基本醫療保險門診醫療費實行統籌管理，統籌范圍為符合城鄉居民基本醫療保險政策規定（以下簡稱合規）的普通門診醫療費、一般診療費、門診特殊慢性病醫療費和貧困人口25種大病專項救治、高血壓糖尿病藥物治療等門診醫療費。
第三條??城鄉居民基本醫療保險基金年度籌資總額的30%用于門診統籌基金，按照“總額控制、據實結算、超支不補”原則進行管理。
第四條??城鄉居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保居民）在州內縣域內二級（含州優撫醫院）及以下醫保定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）發生的合規普通門診醫療費用在門診統籌基金中報銷。州內居住的參保居民在非定點醫療機構就醫的，不享受普通門診統籌報銷待遇。
第五條??參保居民在定點醫療機構門診就醫，一個保險年度內發生的合規普通門診醫療費用，門診統籌基金報銷50%，單日報銷限額25元，年度報銷限額200元。普通門診醫療費用年度報銷限額限當年使用，不結轉下年。
城鄉居民醫保門診醫療費報銷比例、限額根據城鄉居民醫保基金運行情況適時調整。
第六條??普通門診統籌制度實施后，參保居民不再配置門診個人賬戶，原個人賬戶結余資金可繼續使用，用完為止。
第七條??參保居民在定點醫療機構發生的合規普通門診醫療費用，屬統籌基金支付部分，由定點醫療機構與醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）結算；屬個人負擔部分，由參保居民支付。
第八條??普通居民門診特殊慢性病醫療費用按照70%報銷，建檔立卡貧困人口門診特殊慢性病和貧困人口25種大病專項救治門診醫療費用按照80%報銷。門診特殊慢性病和貧困人口25種大病專項救治門診醫療費年度報銷限額按照現行規定標準執行。
第九條??參保居民高血壓糖尿病藥物治療門診醫療費和一般診療費門診統籌報銷政策，由州醫療保障局會同相關部門另行制定。
第十條??經辦機構應當及時按照規定向定點醫療機構撥付門診統籌資金。參保居民州內跨縣市就醫發生的門診費用應由門診統籌基金報銷部分，由就醫地經辦機構先行墊付，按照規定清算后，由參保地經辦機構撥付給就醫地經辦機構。
第十一條??醫療保障部門應加強定點醫療機構管理，完善門診統籌服務協議，明確經辦機構和定點醫療機構雙方權利和義務。建立考核、獎懲機制，加強門診統籌基金使用監管。
第十二條??定點醫療機構應當強化門診診療服務能力建設，提升醫務人員服務水平，滿足參保居民基本醫療需求，不得以總額控制為由推諉參保居民門診就醫，影響門診醫療待遇享受；完善內控制度，規范資金管理使用，強化信息系統建設，確保網絡、設備等滿足門診統籌工作開展需要。
第十三條??本辦法有關定點管理、診療服務、費用報銷、資金結算等未盡事宜按照《恩施土家族苗族自治州城鄉基本醫療保險實施辦法》（恩施州政規〔2017〕4號）規定執行。
第十四條??本辦法由恩施州醫療保障局負責解釋。
第十五條 ?本辦法自2020年1月1日起施行，我州原有規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。