王海代表：
??您提出的《關于盡快推進智慧醫保體系建設的建議》收悉。經綜合省政數局、省衛生健康委與廣東銀保監局意見，現答復如下：
??廣東省作為國家醫保信息平臺上線試點省份，嚴格遵循國家醫保局統一部署和廣東省“數字政府”建設總體要求，在省政數局等相關部門的大力支持下，于2021年8月15日全面上線國家醫保信息平臺。該系統在廣東省的上線，高質量實現了醫保數據全覆蓋、編碼全轉換、系統全貫通，形成了醫保“通用平臺、通用語言、通用標準、通用介質”。目前，系統為廣東省1.1億參保人、近4萬家定點醫藥機構、超3萬個經辦用戶提供醫保服務，日均門診、住院結算量超170萬人次，并為全省醫保部門業務辦理、監督管理、公共服務、決策分析等提供數字支撐，推動我省醫保信息化邁上了標準化、集約化、一體化的新臺階。
??一、聚焦群眾看病就醫難點堵點，全面推進智慧醫保體系建設
??為貫徹落實黨的二十大提出的“采取更多惠民生、暖民心舉措，著力解決好人民群眾急難愁盼問題，健全基本公共服務體系，提高公共服務水平，增強均衡性和可及性”要求，我局不斷優化“互聯網+”醫保服務便利化水平，致力推動便民惠民的智慧醫保體系建設。一是積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付。印發《廣東省醫療保障局關于“互聯網+”慢性病復診有關問題的通知》（粵醫保函〔2020〕60號）、《廣東省醫療保障局關于轉發〈國家醫療保障局關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見〉的通知》（粵醫保發〔2020〕35號）和《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄（2022年）》（粵醫保發〔2022〕13號），將慢性病、常見病參保患者“互聯網+”復診產生的診查費、藥品費用和符合條件的互聯網診療項目納入醫保支付范圍，真正實現便民惠民。二是充分發揮醫保電子憑證“金鑰匙”作用。大力推廣醫保電子憑證作為參保人的通用“身份憑證”，利用醫保電子憑證結算支付能力，構建線上線下一體化醫保移動支付體系，參保人可在手機端實現醫保一次性支付，減少窗口繳費排隊煩惱，就醫結算更加方便快捷。三是試點推進醫保公共服務全面升級。印發《廣東省醫療保障局關于加快推進電子處方流轉工作實施方案》和《廣東省醫療保障局關于開展電子處方流轉全流程便民服務應用試點工作的通知》，以中山市為試點，按照“統一兼容，試點先行，一地創新，全省復用”的總體工作思路，探索以電子處方流轉為切入點，全面貫通“粵醫保”公共服務、醫保電子憑證身份核驗、醫保個人賬戶便民支付、醫保移動支付線上支付等四大基礎能力，推動實現參保人在兩定機構開處方、選藥店、結算支付、配送取藥等全鏈條就醫購藥服務掌上辦，帶動醫保公共服務和相關經辦環節全面升級。四是不斷拓展醫保便民服務渠道。依托醫保信息平臺核心業務能力，拓展“粵省事”、“微信”、“支付寶”、“粵智助”等渠道接入，已在“國家醫保APP”上線67項服務、“單位/個人網廳”上線88項服務、“粵醫保”官方小程序上線95項服務，涉及城鄉居民參保登記、異地就醫備案、門診選點等常用醫保服務，拓展了醫保公共服務可及性。五是聯合廣東銀保監局推動商業保險與醫保信息平臺對接實現“一站式直賠”。參保人在出院結算時，系統即刻完成定制醫療險的理賠，解決理賠難和理賠流程繁瑣兩大難題。截至2022年末，全省已有8個地市實現了定制醫療險“一站式直賠”，廣州、佛山、東莞、中山等多個地市“一站式直賠”占比超過60%。
??二、創新“信用就醫”服務新模式，解決群眾就醫繳費排長隊難題
??省政數局積極推進省數據資源“一網共享”平臺社會信用信息庫建設,推動社會信用信息歸集、共享。截至目前,省數據資源“一網共享”平臺已歸集全省4800余類67億條信用數據,為推動醫保信用就醫奠定堅實數據基礎。
??我局堅持以滿足人民群眾醫保服務需求為目標導向，依托國家醫保信息平臺和社會信用信息庫，結合“互聯網+移動支付”和“信用消費”，指導廣州、珠海等多個城市積極探索“信用就醫”建設，為參保人看病就醫減流程減負擔。廣州市創新開展信用就醫無感支付試點，創新就醫付費模式及流程，實現“先看病，后還款”的門診就醫體驗，參保人診間無需排隊繳費。基于職工醫保個人賬戶管理模式，創新提出醫保專項信用額度，率先實現信用額度墊付的醫療費用可使用醫保個人賬戶還款。珠海市通過整合鏈接參保人、醫院、醫保、銀行等多個環節，打造“無感支付+信用消費”，參保人激活醫保電子憑證后，可選擇使用醫保個賬、銀聯卡或銀行提供的專屬額度來簽約“信用就醫”服務，就診時個人支付部分由授權簽約扣款的賬戶扣款，無需排隊繳費，真正實現“數據多跑路，患者少跑腿”。
??三、深度挖掘醫保平臺大數據，賦能醫保高質量發展
??我省先后出臺《廣東省公共數據管理辦法》《建立健全政務數據共享協調機制加快推進數據有序共享實施方案》等文件,逐步搭建起數據共享的制度規范體系。省政府成立由分管省領導牽頭的省級政務數據共享協調小組，協調推進政務數據共享工作。省政數局建設數據資源“一網共享”平臺，支撐全省醫保部門421個數據需求，支撐共享居民身份證、出生醫學證明、廣東省計劃生育服務證明等11項數據，大幅提高醫保業務辦理效率。
??我局依托全國統一的醫保信息平臺，建成了醫保大數據分析平臺，涵蓋經辦管理、智能監控、宏觀決策等多類醫保業務，可實現醫保各類數據的匯集歸檔、同數同源，提升醫保信息的真實性、準確性、全面性，為政策制定、科學決策、應用分析等提供基礎支撐，有效促進醫保服務數字化轉型。一是建成運行監測子系統。將全省系統運行數據和業務數據進行可視化展示，實時監控醫保信息平臺運行情況，動態掌握醫保基金和業務情況。二是建成醫保智能監管子系統。該系統智能審核規則庫含有180多條規則，知識庫含有70多萬個知識點。廣東銀保監局積極推動商業保險機構充分發揮專業優勢，協助醫保部門開展基金監管。截至2023年4月，全省應用智能審核功能報告疑點3209.44萬例，經人工審核確認違規并予追回1.9億元。三是建成宏觀決策大數據應用子系統。醫保大數據分析平臺通過對醫保數據進行追蹤、分析、監控，運用大數據精算分析技術，為醫保規劃、籌資待遇、醫藥服務、藥品招采、基金監管等多個業務領域提供決策分析支持。
??下一步，我局將認真吸納您提出的有關建議，發揮“數字政府2.0”建設的牽引驅動作用，會同相關部門進一步推動完善智慧醫保體系。一是進一步提升參保群眾就醫購藥便捷度。逐步擴大“處方流轉”、“移動支付”等應用覆蓋面，為參保群眾提供高效、便捷的就醫服務。二是進一步推廣信用就醫。深化線上線下付費環節融合，在更多定點醫療機構為參保人提供信用就醫服務。三是進一步加大智能監管力度。拓展智能監管應用場景，利用大數據建模，推動醫保監管走向智能化、精準化、科學化，守護好老百姓的“救命錢”。
??專此答復，誠摯感謝您對我省醫療保障工作的關心和支持。
???????廣東省醫療保障局
?????????2023年6月21日