??? 為規范定點醫藥機構醫療保險費用結算，提高醫保基金使用效率，保障參保人員醫保待遇，維護定點醫藥機構合法權益。根據《國家醫療保障局辦公室關于進一步加強和規范醫保基金結算工作的通知》（醫保辦函〔2024〕98號）《國家醫療保障局辦公室關于做好2024年醫療保障定點醫藥機構清算工作的通知》（醫保辦函〔2024〕115號）自治區下發《關于做好2024年醫保基金清算工作的通知》《關于推進自治區基本醫保基金即時結算改革工作的通知》（新醫保發〔2025〕8號）和《阿克蘇地區城鄉居民基本醫療保險基金結算管理暫行辦法》（阿行署辦〔2017〕171號）等文件精神，近期，我局擬定了《阿克蘇地區定點醫藥機構醫保基金結算管理實施細則（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。征求意見截止時間為2024年4月30日。如有意見可通過郵寄、傳真等方式反饋。
??? 通訊地址：新疆維吾爾自治區阿克蘇地區阿克蘇市文化路28號綜合辦公二區2號樓6樓阿克蘇地區醫療保障局
??? 電話及傳真：0997-2530036
??? 聯系人：李倩
??? 特此公告。
阿克蘇地區定點醫藥機構醫保基金結算管理
實施細則（征求意見稿）
第一章 總則
??? 第一條 為規范定點醫藥機構醫療保險費用結算，提高醫保基金使用效率，保障參保人員醫保待遇，維護定點醫藥機構合法權益。根據《國家醫療保障局辦公室關于進一步加強和規范醫保基金結算工作的通知》（醫保辦函〔2024〕98號）《國家醫療保障局辦公室關于做好2024年醫療保障定點醫藥機構清算工作的通知》（醫保辦函〔2024〕115號）自治區下發《關于做好2024年醫保基金清算工作的通知》《關于推進自治區基本醫保基金即時結算改革工作的通知》（新醫保發〔2025〕8號）和《阿克蘇地區城鄉居民基本醫療保險基金結算管理暫行辦法》（阿行署辦〔2017〕171號）文件要求，結合地區實際，制定本細則。
??? 第二條 本細則適用于阿克蘇地區各級醫療保障經辦服務機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）與地區范圍內定點醫療機構及定點零售藥店（以下簡稱“定點醫藥機構”）之間的醫療保險費用結算。
??? 第三條 本細則所稱醫療保險費用是指城鎮職工參保人員、城鄉居民參保人員及離休人員在定點醫療機構發生的符合《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《國家基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施目錄》范圍的普通門診、門診慢特病、住院醫療費用后應由醫保基金支付的合規費用和在定點零售藥店發生的購藥費用后應由醫保基金支付的合規費用。
第二章 結算方式
??? 第四條 城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金實行總額預算管理，地區醫保經辦機構結合不同醫保支付方式，合理確定DIP付費醫保基金區域總額、縣域緊密型醫共體醫保基金“打包”總額和其他需設置總額控制的醫保基金支付總額。
??? 第五條 定點零售藥店發生的門診統籌、門診慢特病醫保費用（包含異地購藥）每月按實際發生額據實結算。
??? 第六條 城鎮職工醫保個人賬戶支出的費用每月按照實際發生額據實結算。
??? 第七條 按項目付費的醫療機構住院醫保費用月度發生額低于月度限額的據實支付，月度發生額高于月度限額的按月度限額支付，每月發生的普通門診、門診慢特病醫保費用據實支付。
??? 第八條?縣域緊密型醫共體醫保費用按照“總額包干、年度評價、結余留用、超支不補”的原則進行月度預撥、次年清算。總額“打包”包含縣域內參保人員在醫共體內及縣域外發生的住院、生育醫療、日間手術、普通門診、門診慢特病等基本醫療保險統籌基金支出，醫共體發生的合規大額醫療基金、公務員補助基金及醫療救助資金支付等費用據實結算。
??? 第九條 納入DIP付費的定點醫療機構住院費用實行基本醫療保險統籌基金區域總額管理，預留年度區域總額的10%作為區域調節金后，剩余部分按月計算病種分值，月度預撥，次年清算。區域調節金主要用于季度特病單議及年度清算超支分擔。
??? 第十條?定點醫療機構發生的省外參保人住院、普通門診、門診慢特病異地醫保費用和疆內參保人發生的普通門診、門診慢特病異地醫保費用按月據實支付。疆內參保人發生的異地住院費用納入本地DIP付費管理，按月計算病種分值，月度預撥，次年清算。
第三章 結算程序
??? 第十一條 醫保經辦機構對定點醫藥機構采取每月撥付與年終清算相結合的方式支付醫保費用。
??? 第十二條 定點醫藥機構每月10日前與醫保經辦機構完成上月醫保結算數據對賬，并申報醫保結算資金。醫保經辦機構接收到定點醫藥機構醫療費用申請后，及時受理審核，根據月撥付比例、審核扣款等計算出月度結算應撥付金額，生成月度結算撥付計劃，通過業務端推送至財務端。財務端收到月度結算撥付計劃后，按照財務規定，審核無誤后，通過業務財務一體化系統推送至銀行。銀行接收到撥付數據后，按要求及時撥付醫保基金至定點醫藥機構。月度結算撥付時限從定點醫藥機構申報截止次日至當月25日前完成撥付。
??? 第十三條 醫保經辦機構和定點醫藥機構建立對賬機制，堅持按月完成醫保費用結算，做到月申報、月對賬、月結算；定點醫藥機構應加強內部科室和醫務人員的管理，建立本機構醫保管理部門與醫務、財務等部門聯動機制，建立醫保費用內部審核制度。
??? 第十四條?地區醫保經辦機構要建立內部對賬機制，定期向各縣（市）醫保經辦機構推送異地就醫明細數據，每月25日前完成上月統籌區外異地就醫和縣（市）參保人轉地區本級醫療機構就醫費用對賬。各縣（市）醫保經辦機構要做好縣市之間就醫費用的對賬工作，同步按月向醫共體牽頭醫院提供轉外就醫、醫保零星報銷、就診人次等醫保數據。
第四章 年度清算
??? 第十五條 醫保經辦機構在年度清算前完成定點醫藥機構上年度1-12月的月度結算和支付，以定點醫藥機構為單位，逐月累計結算支付數據作為年度清算數據的基礎。次年4月前完成定點醫療機構和定點零售藥店上年度醫保基金清算工作。
??? 第十六條 清算范圍包括定點醫藥機構上年1月1日00:00時至12月31日24:00時（以醫保患者費用結算時間為準），發生的所有按項目付費的醫保費用和總額預算下按DIP付費結算的住院費用、縣域緊密型醫共體打包付費費用、藥店購藥費用及異地就醫費用。
??? 第十七條 按項目付費的住院費用按照“總額控制、定額管理、合理超支分擔”的原則進行年度清算，未超出年度定額時按實際未支付金額補差；超出年度定額時，按比例分擔，超出年度定額5%（含）以內的部分，由統籌基金全部補償；超出年度定額6%～10%（含）以內的，由統籌基金按50%補償，定點醫療機構承擔50%；超出年度定額10%以上的部分，由定點醫療機構自行承擔。
??? 第十八條 按病種分值（DIP）付費的住院費用結合DIP總額預算、付費情況和定點醫療機構考核結果及地區職工、居民收支情況，確定年度DIP付費醫保基金支出清算總額及方案，分險種進行清算。定點醫療機構在次年2月15日前完成上年度醫保結算清單補傳修訂，逾期未上傳或未入組的《醫療保障基金結算清單》數據不予清算。
??? 第十九條 異地就醫費用通過異地就醫結算平臺進行年度清算，定點醫藥機構在次年2月15日前補全上年度異地就醫數據，逾期未補全異地就醫數據的不予清算。疆內其他地州參保人在本統籌區內發生的異地住院費用按DIP付費年度清算方案進行清算。
??? 第二十條 縣域緊密型醫共體發生的醫保費用按照“總額包干、年度評價、結余留用、超支不補”的原則進行年度清算，超出醫共體打包預算總額的，超出部分由醫共體承擔，醫保基金不予補償。
第五章 服務管理
??? 第二十一條 醫保經辦機構每月對定點醫藥機構申報的醫療費用進行初審、復審。初審發現的疑似違規費用應當通過調閱病歷、現場核查等方式核實。對初審通過的費用采取隨機抽查方式進行復審，其中住院費用的抽查比例不低于總量的5%。
??? 第二十二條 醫保經辦機構要指導定點醫藥機構加強內部管理，按規定及時進行賬務處理，對醫保經辦機構不予支付的費用，定點醫藥機構不得作為醫保欠費處理，防止形成新的掛賬。同時，要加強與醫藥機構的溝通協調，積極發揮激勵約束和協商談判機制作用，引導醫療機構轉變管理理念和行為模式，優化醫療資源配置。
??? 第二十三條 醫保經辦機構要對定點醫藥機構的協議執行情況、落實集采藥品和高值醫用耗材結余留用、支付方式改革、門診統籌等政策執行情況開展醫療保障基金績效考核工作。
??? 第二十四條 醫保經辦機構要提升工作透明度，及時將基金結算清算、年度DIP付費清算方案、特例單議等重要數據和醫保數據工作組相關情況按程序向定點醫藥機構和社會公開，接受各方監督。支持定點醫藥機構反映投訴醫保經辦機構拖欠合規醫保基金問題。
??? 第二十五條 定點醫藥機構要及時維護醫保業務信息編碼、上傳醫保結算清單，確保數據真實、完整、準確，不斷提升結算清單上傳率和質控通過率，持續提升結算清單數據質量。對上傳醫保結算清單不規范不準確的醫療機構，暫緩結算。
??? 第二十六條 定點醫藥機構應嚴格執行月申報、月對賬、月結算工作，對于逾期不對賬、不結算的定點醫藥機構，醫保經辦機構有權拒付或對醫藥機構負責人進行約談。
第六章 附則
??? 第二十七條 醫保經辦機構、定點醫藥機構根據本細則、《阿克蘇地區定點醫療機構醫療保障服務協議》和《阿克蘇地區定點零售藥店醫療保障服務協議》的相關約定，履行雙方責任和義務，確保醫療保險費用結算快捷、準確、安全、有效。
??? 第二十八條 本細則自2025年X月X日執行，原相關醫保結算政策與本細則不一致的，按照本細則執行。本細則由阿克蘇地區醫療保障局負責解釋。