??? 各設區市醫療保障局、財政局、衛生健康委：
現將《江西省推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案的通知》印發給你們，請認真組織實施。
附件：江西省推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案
江西省醫療保障局 ??????????????江西省財政廳
江西省衛生健康委員會
2022年12月28日
（此件主動公開）
附 ?件
江西省推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案
根據《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（國醫改發〔2021〕2號）和《中共江西省委 江西省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（贛發〔2021〕2號）精神，為進一步深化醫療保障制度改革、醫藥衛生體制改革，推動我省緊密型縣域醫療衛生共同體建設，提高參保群眾健康保障水平，結合我省實際，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，深入實施健康江西戰略。堅持以人民健康為中心，以強基層為重點,以組建緊密型縣域醫療衛生共同體（指達到國家緊密型醫共體建設評判標準，以下簡稱：醫共體）為載體，深入推進醫共體醫保支付方式改革。健全醫保支付制度和利益調控機制，發揮醫保支付在規范醫療服務行為，調節資源配置中的杠桿作用，促進醫共體供給側結構性改革和醫保支付方式改革協同推進，提高醫保基金使用效率，推進醫保制度可持續高質量發展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
二、主要工作任務
（一）加快推進DRG/DIP支付方式改革步伐
根據《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）和《江西省醫療保障局關于印發江西省推進DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（贛醫保發〔2021〕22號）要求，各統籌區醫保部門要進一步加快推進DRG/DIP支付方式改革步伐，到2023年6月前，力爭所有統籌區均實現按DRG/DIP付費；提前完成支付方式改革“四個全面覆蓋”目標任務。在DRG/DIP政策框架范圍內，協同推進醫共體“打包”付費，推動醫保事業高質量發展。
（二）全面實施醫共體醫保基金總額管理
根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行統籌區醫保基金總額預算管理，在DRG/DIP政策框架內，將職工醫保和城鄉居民醫?；穑w“打包”給縣域內醫共體牽頭醫院或總醫院，實行“總額包干、結余留用、合理超支分擔”辦法。
1.確定實施范圍
在已組建醫共體且進入實質運行的縣域，實施醫保基金總額“打包”支付。實施“打包”支付的范圍包括醫共體縣域范圍內所有參保人員（含異地安置參保人員）；縣域內未納入醫共體的其他定點醫療機構，不列入總額“打包”支付范圍，按原有醫保支付結算方式執行。
2.明確“打包”范圍
“打包”支付范圍包括：縣域內醫共體職工醫保統籌基金（不含個人賬戶資金）和城鄉居民醫保統籌基金；原則上包括參保人員普通門診、門診慢特病、住院醫療和轉縣域外異地就醫醫?；稹４蟛”ｋU和突發公共衛生服務救治發生的醫療費用，不納入醫共體“打包”范圍。
3.核定“打包”支付總額
分險種合理確定縣域內醫共體“打包”總額。原則上以醫共體范圍內定點醫療機構上年度醫?；鸾Y算支付總額，參照前三年醫?；鸾Y算支付增長幅度，適當考慮醫共體醫療服務數量增幅，增長幅度應控制在統籌區醫?；鹗杖腩A算增長幅度以內，確定年度醫共體醫?；稹按虬笨傤~；縣域內基層醫療機構醫保基金總額支出占比原則上不低于16%，具體比例由各統籌區醫保部門確定。
4.“打包”基金撥付
將醫共體內成員單位的醫?；?，由醫保部門直接向醫共體牽頭醫院或總醫院撥付；未納入醫共體的其他定點醫療機構，按原醫?；饟芨墩邎绦?。統籌區醫保部門在確定醫共體“打包”支付總額后，原則上按不超過年度醫共體“打包”總額60%按月進行預付，即按總額的5%左右按月向醫共體牽頭醫院或總醫院預撥，年終統一結算，多還少補。
5.“打包”基金結算
統籌區醫保部門在進行醫共體醫保基金年度結算時，對于確因政策調整、突發重大公共衛生事件等客觀因素導致基金支出發生重大變動的，醫共體醫?；稹按虬笨傤~應實行合理調整。統籌區醫保部門對醫共體進行年度結算時，對其提供的住院醫療服務，主要按以DRG/DIP為主的醫保支付方式進行結算；對長期住院的精神病、康復等患者，實行按床日付費進行結算。結算時須將醫共體縣域內參保人員轉縣域外異地就醫醫療費用進行相應扣減，其他扣減項目，由統籌區醫保部門商財政部門確定。
（三）建立健全考核激勵約束機制
1.強化醫共體激勵約束機制。探索建立“總額預算管理、按月預付、結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制。充分發揮醫共體對縣域內外診療結構和醫療費用結構的調節作用，引導分級診療。統籌區醫?；鹉甓惹逅愠霈F結余或超支的，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫療機構和醫保基金按一定比例留用或分擔。原則上，年度結算醫療費用超出醫共體年度“打包”總額的10%以上部分，醫?；鸩挥璺謸?，由醫共體自行承擔；超出總額低于5%的，醫?；鸱謸?0%；超出5%低于10%（含）的，醫保基金分擔60%；超支分擔實行分段累計計算。年度結算醫療費用結余超醫共體“打包”總額15%（不含）以上部分，對超出規定比例部分全部返還統籌基金。結余比例低于10%的，按80%醫共體留用；結余比例達到10%但低于15%的，按60%醫共體留用；結余留用實行分段累計計算。
2.完善醫共體考核機制。各統籌區醫保部門應結合實際制定績效考核的具體實施辦法，圍繞提升醫保基金使用效率、規范醫療機構醫療服務行為、提高參保群眾看病就醫獲得感幸福感安全感的目標，合理設置績效考核指標，重點監督考核醫共體是否有推諉病人、服務質量下降以及轉移醫療費用損害參保人利益等行為。將考核結果與醫共體醫保打包基金結算掛鉤，強化考核結果應用。原則上，考核結果達到90分及以上的，醫共體年度考核結算資金全額撥付。其他等級考核得分及年度醫共體結算考核資金撥付比例，由各統籌區醫保部門商財政、衛生健康部門確定。
3.健全醫共體協議管理和運行監測機制。各級醫保部門要實行醫?；鹑粘１O管和專項治理工作相結合，基金監管要逐步實現事前提醒，要動態監測醫共體醫療費用、轉外就醫、基金運行等情況，設置預警閾值并開展數據分析，及時向醫共體反饋信息及加強業務指導。
三、協同推進其他重點改革
（一）深化醫保支付方式改革
積極推行DRG/DIP付費、按床日付費、按人頭付費等，形成統一、規范、有序、高效的醫保支付體系。在醫?？傤~預算管理基礎上，DRG/DIP政策框架范圍內，在醫共體內探索開展“打包”付費改革。對住院醫療服務，主要按DRG/DIP進行付費；對長期、慢性病住院醫療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫療服務，探索結合家庭醫生簽約服務，實行按人頭付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。
（二）深入推進藥品醫用耗材集中帶量采購制度改革
以醫保支付為基礎，探索建立醫共體內同一采購賬戶、統一目錄、統一采購配送、統一采購價格、統一支付貨款的采購模式。加強醫共體內各醫療機構藥品、醫用耗材采購和使用監督，統籌擴大集中帶量采購規模和品種，努力擠壓藥品和醫用耗材虛高水分，減輕群眾醫藥費用負擔。
（三）助推加強基層醫療服務能力建設
充分發揮醫共體以強帶弱作用，多措并舉，在重點學科建設、醫療資源配置、醫療技術人才引進和培訓等方面向基層傾斜，要注重保證基層醫療機構擁有必需的檢驗、檢查等技術服務能力，努力提升基層醫療服務能力。
（四）助力支持促進分級診療
鼓勵醫共體內上級醫院門診下沉基層醫療機構，對醫共體內實現基層首診、雙向轉診的住院患者不再重復計算和收取住院起付費用。下一級醫院轉向上一級醫院住院治療的，僅交納兩級醫院起付標準差額部分，即合并計算住院起付線。上一級醫院轉向下一級醫院繼續康復住院治療的，不再交納下級醫院住院起付標準費用，即免住院起付線。醫共體應當加強醫共體內檢查檢驗的質量控制，提升檢驗、檢查結果同質化水平，實現檢查、檢驗結果互認共享。無明確病情變化指征及臨床體征或指標定期監測需求的，醫共體內部重復檢查、檢驗費用不予支付。
四、保障措施
（一）加強組織領導。各級醫保部門要進一步提高認識，統一思想，充分把握醫保支付方式改革的必要性、緊迫性。各級醫保部門要加強與財政、衛生健康等相關部門合作，形成工作合力，增強改革的整體性、系統性、協同性。各統籌區醫保部門要牽頭組織實施醫共體支付方式改革工作，組織制定相關配套政策，監督指導醫共體支付方式改革推進工作。鼓勵各地結合實際，制定本地醫共體醫?；稹按虬敝Ц豆芾韺嵤┺k法或方案。
（二）完善政策保障。一是堅持市級統籌為前提的醫?；疳t共體“打包”支付。統一統籌區內醫?；鹂傤~預算政策，不得就縣域內的醫?；鹗杖雽嵤┽t共體“打包”支付；不得按醫共體“打包”預算額度直接撥付給醫共體牽頭醫院或總醫院。二是建立醫?！按虬闭勁袇f商機制。醫保部門與醫共體代表建立談判協商機制，促進實現利益同向化，推動醫?！按虬敝Ц陡母锪夹园l展。三是助力分級診療。探索建立由醫共體參與的參保患者縣域外就診研判機制，提高醫保資金使用效率。參?；颊卟话匆幎ㄞD外就診產生的費用，適當降低醫保報銷比例。
（三）實施綜合監管。以醫保基金使用為重點，各級醫保、財政、衛健等部門加強對醫共體綜合監管，對醫?；鸩坏谩耙话酥?；要重點監督醫共體為了應對總額“打包”支付而無故推諉病人、降低醫療服務標準、分解住院等損害參保人利益等行為。醫保部門要探索加強對醫共體牽頭醫院或總醫院協議管理，完善有關協議管理內容，既要防止過度治療，又要防止治療不足；既要防止無序轉外就醫，又要防止過度留治，促進醫保基金合理使用。
（四）強化績效管理。建立醫共體醫?？傤~預算管理改革績效考核機制，合理設定績效目標，突出參保、基金支出增長、住院次均費用、就診率、參保群眾自付比例、藥品醫用耗材集采、患者滿意度等關鍵指標，做好年終醫共體醫療費用結算工作，確保改革取得實效。
（五）加強宣傳培訓。各級醫保部門要及時組織醫共體開展醫?？傤~付費改革相關政策培訓，做好政策解讀，加大改革宣傳，正確引導社會輿論，充分調動廣大醫務人員參與改革的積極性和主動性，凝聚改革共識，爭取廣大群眾和社會各界理解與支持。各醫共體牽頭醫院或總醫院要加強對醫保醫師及相關醫務人員的政策培訓，交流改革成果，取長補短，積累經驗，共同推進改革，為改革平穩順利實施營造良好輿論氛圍。